1、兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期: 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4 纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围：指兽药类别 ，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理
2、部门审批。8. 本表签章复印件无效。申请编号： 1.企业名称 兽药 GSP 证号邮编电话2.注册地址传真邮编电话3.经营地址传真邮编4.仓库地址及负责人 电话学历/职称 从事兽药经营时间5.法定代表人邮编6.法定代表人住址 电话7.企业类型 8.经济性质9.固定资产（万元）10.流动资金（万元）11.专营或兼营 12.批发或零售13.年营业额（万元）14.年利润额（万元）15.经营范围 兽用生物制品 兽用原料药 兽药制剂16.面积（m 2） 营业用房 m2 冷库 m2仓储用房 m2 其它 m2总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历17.职工情况18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见盖章 年 月 日19.许可证编号 （200 ）兽药经营证字 号20.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日21.备 注
