山东辐射安全许可证变更申请表.DOC

1山东省辐射安全许可证变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）编号：鲁环辐证变 号单位名称（盖章）联系方式 联系人 电话/手机编 号 活动种类和范围原许可证内容发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年 月 日变更事项 原 核 准 事 项 变 更 后 的 事 项单位名称地 址法定代表人及身份证号码附 件(请在已提供附件前的 里打“”)辐射安全许可证正、副本变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件经工商部门确认的“企业变更情况”证明或人事部门的证明变更后的法定代表人身份证复印件其他 县(市、区)级环保部门意见(单位盖章)经办人： 日期： 市级环保部门意见(单位盖章)经办人： 日期： 省级环保部门意见(单位盖章)经办人： 处负责人： 单位负责人：日期： 2填表说明：1、本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。2、单位盖章须盖变更后的单位公章。3、 “变更后的事项”未变更的填写“” 。