1、- 1 -徐州市卫生计生行政许可申请表申 请 项 目 申 请 单 位 申 请 日 期 徐 州 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制- 2 -填 表 说 明一、本表用于申请徐州市医疗机构执业许可到期后再次申请注册登记。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规 格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。- 3 -医疗机构延续登记申请申 请 单 位医 疗 机 构 地 址 邮 编联系人 电 话原 医
2、 疗 机 构 执 业许 可 证 有 效 期所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ） 1、徐州市医疗机构延续登记申请表； 2、更换医疗机构执业许可证报告； 3、医疗机构申请执业登记注册书； 4、 医疗机构执业许可证正、副本； 5、医疗机构科室设置名称、床位开设情况报告； 6、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录（含姓名、性别、专业、职称、执业范围等） ； 7、卫生技术人员名单（含姓名、性别、出生年月、专业、职称等） 、执业证书复印件（如诊疗科目中有产科或计划生育技术服务，需同时提交职业人员母婴保健技术考核合格证 ） ； 8、医疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施、电梯等工程年检合格证； 9、环保、消防等部门的相关检查合格文件； 10、医疗废弃物处置协议； 11、医疗机构上一年度财务、业务报表； 12、委托书及被委托人身份证复印件。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章) 法定代表人/负责人 (签字)年 月 日 年 月 日
