石家庄区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种认定表.DOC

1石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种认定表 劳动保障工作站（高校） （盖章）：姓名 性别 出生日期户口详细地址派出所 街（路） 号小区（宿舍） 栋 单元 号 详 细住 址区 街（路） 号小区（宿舍） 栋 单元 号住宅电话 医保 IC 卡号联系人姓 名与申请人关系电话本人申请就诊医疗机构名称首次发病情况手术时间 手术医院手术情况手术名称现有症状体征诊 断病 情 概 况 三级医院名称诊治医生签名2三级医疗机构诊断及意见：（盖章）年 月 日专 业 鉴 定 小 组 意 见主任医师（签名）： 年 月 日认 定 病 种审核意见： 经办人（签名）： 需放化疗的恶性肿瘤(白血病) （ ）需透析的慢性肾功能不全 （ ）需抗排异治疗的器官移植术后排异反应（ ）享受待遇起始日期： 年 月 日 有效期： 年市 医 保 中 心 认 定 情 况 主管领导意见： 签名: 年 月 日 指定就诊定点医疗机构名称备注: