苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表姓名 性别 个人编号身份证号码 联系电话人员类别 社会保险（公积金） 机关事业 改革改制 城镇居民 被征地居民高血压 II、III 期（限被征地居民申请）糖尿病（限被征地居民申请）尿毒症透析器官移植后抗排异药物治疗 恶性肿瘤放化疗 血友病再生障碍性贫血 重症精神病 白内障家庭病床 系统性红斑狼疮 严重冠心病（心肌梗死型）癫痫 强直性脊柱炎 类风湿性关节炎帕金森综合症 慢性阻塞性肺疾病 炎症性肠病（克罗恩病）门诊特定项目炎症性肠病（溃疡性结肠炎）诊断医院诊断依据经治医师签名 主任医师签名医院意见（盖章）年 月 日苏州工业园区社会保险基金和公积金管理中心意见（盖章）年 月 日说明: 1、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写，经具有诊断认定资质医院审核盖章后，附相应确诊病情的出院记录、检查、检验报告单等及时报中心申请。2、参保人员需事先办理门诊特定项目资格申请手续。未事先办理申请手续发生的医疗费用将仍按普通门诊结付。3、本表一式二份，参保人员、中心各一份。
