1、特种设备使用登记表（式样三）登记类别：新设备首次启用、改造变更、移装变更、单位变更、更名变更、达到设计使用年限继续使用变更、停用后启用、使用地址变更等(选择其中一项填写)设备类别 按照特种设备目 录填写 设备品种 按照特种设备目 录填写设备基本情况 产品名称 按照产品合格证或数据表填写 设备数量 X 只、X 米使用单位名称 企业按照营业执照、事业单位按照法人证书、机关按照统一社 会信用代码证书填写使用单位地址 企业按照营业执照、事业单位按照法人证书、机关按照统一社 会信用代码证书填写设备使用地点 按照检验报告填写 单位固定电话 安全管理机构电话使用单位统一社会信用代码企业按照营业执照、事业单位
2、按照法人证书、机关按照统一社会信用代码证书填写邮政编码 XXXXXX设备使用情况安全管理员 XXX 移动电话 XXXXXXXXXXX在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：压力管道（气瓶）基本信息汇总表使用单位填表人员：签字 日期：填写签字日期（使用单位公章）使用单位安全管理人员：签字（如属个人，为产权人日期：填写签字日期 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期：（登记机关专用章）使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写
3、本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照特种设备目录填写，也可直接印制为“锅炉” “压力容器” “压力管道” “电梯” “起重机械”等。b2.2 设备类别、品种按照特种设备目录填写。没有品种的划“” 。b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。b2.4设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写,由登记机关填写。b2.5 型号(规格)按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号
4、的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“” 。b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”) ，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“” 。b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸) 表述应当一致。b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。b2.11 监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大
5、修理监督检验(以下简称监检) 的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检” ，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等) ，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录 b4 相协调(除制造监检外，优先满足 b4 填写要求)。b2.12 型式试验机构名称填 写 型 式 试 验 机 构 的 名 称 (全称 )。 安 全 技 术 规 范 未 规 定 型 式 试 验 的 ， 划“” 。b3 设备使用情况b3.1 使用单位名称填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。b3.2 使
6、用单位地址填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区) 、市(地、州) 、区(县)、街道(镇、乡) 、小区 (村)、门牌号等。b3.3 使用单位统一社会信用代码填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。b3.4 邮政编码填写使用单位所在地的邮政编码。b3.5 单位内编号填写使用单位对设备进行管理自行编制的设备内部编号。b3.6 设备使用地点填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。移动式(流动式)特种设备，填写“移动”或者“流动” 。设备使用地点不在使用单位内的，应当按照 b3.2 填写设备使用地的详细地址。b3.7 投入使用日期填写办理登记的设备正式
7、投入使用的开始日期(包括年、月、日) 。b3.8 单位固定电话填写使用单位特种设备安全管理机构或者主管特种设备机构的联系电话。b3.9安全管理员填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理员姓名。如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。b3.10 移动电话填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职、聘用的安全管理员的移动电话。b3.11 产权单位名称、统一社会信用代码、联系电话填写产权单位名称、社会统一信用代码、联系电话，填写方式和使用单位相同。如果和使用单位为同一单位，则产权单位一栏中填写“同使用单位” ，其他相应栏中划“” 。b4 设备检验情况办理使用登记时
8、的设备检验情况(制造监检除外) ，包括安装、改造、重大修理监督检验、使用前首次检验、定期检验等。b4.1 检验机构名称填写从事检验的检验机构名称。b4.2 检验类别根据检验情况，填写使用登记时最后完成的检验类别，如安装监督检验、改造监督检验、重大修理监督检验、首次检验、定期检验、达到设计使用年限检验或者安全评估、基于风险检验、事故检验等。b4.3 检验报告编号填写检验机构出具的检验报告的编号或者安全评估机构出具的安全评估报告编号，没有要求出具检验报告的，只填写监检证书编号。b4.4 检验日期填写进行检验的日期，一般是检验完成的日期，即报告出具日期(年、月、日)。b4.5 检验结论按照有关检验规
9、则的要求填写，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合格、复检合格、不合格等。b4.6 下次检验日期首次定期检验日期由使用单位在首次登记时根据本规则和相关安全技术规范的规定填写，登记机关进行审核；对已经实施检验的，使用单位按照检验报告确定的下次检验日期填写；由于结构原因，设计文件规定无法实施定期检验的特种设备，使用单位填写“设计规定不实施定期检验” 。b5 使用单位申明和填表人员、使用单位公章表中所示的申明，作为使用单位的承诺，使用单位的填表人员和安全管理人员(一般是指安全管理员)需要签字，并且注明签字日期，填表后盖使用单位公章，并且附特种设备产品数据表(复印件，加盖使用单位公章) 。使用单位是自然人的，应当签字。
