特种设备作业人员体检表姓 名 性别 年龄作业种类 作业项目申请人填报事项 身份证号贴相片处疾病或情况心脏病 癫痫 精神病眩晕 高血压 突发性昏厥医疗机构盖章身 高 血 压左：听 力右：辨色力左： 是否矫正 是 否视 力右： 是否矫正 是 否左上肢： 左下肢：上 肢右上肢：下 肢右下肢：医疗机构填写事项躯 干 颈 部结论： 医生签名：年 月 日注：1、 请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、 此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。
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