1、1燃气经营许可证年检申报表企业名称 （盖章） 法定代表人 申报日期 咸阳市集中供热和燃气管理办公室 制2一、企业基本情况企业名称企业地址企业性质 注册资金法定代表人 身份证号许可证编号 经营类别企业总人数联系人 联系电话高压管网（km） / 居民用户（户） /中压管网（km） / 餐饮用户（户） /低压管网（km） / 工业用户（户） /燃气锅炉（台） / 燃气锅炉（蒸吨） /管道燃气企业(“/”前为2017 年新发展数，后为总数。）储气能力 17 年总售气量压缩机（台） 压缩机型号LNG 储罐（方） 生产日期加气机（台枪） 日供气能力17 年售气量汽车加气站3二、企业负责人及安全管理人员名单
2、序号 姓名 性别 身份证号码 职务 职称 岗位证书编号注：可续页，企业负责人包括：法定代表人、企业经理、技术负责人、安全负责人等；安全管理人员包括安全科长、专职安全员。岗位证书编号是指建设主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。4三、燃气专业技术人员名单序号 姓名 性别 身份证号码 学历 专业 岗位 职称 职称证书编号及发证部门注：可续页，燃气专业技术人员包括：具有初级职称以上的燃气专业（包括石油、化工专业）设计、施工、技术、安全等方面的技术人员。5四、 经培训持证上岗职工名册序号 姓名 性别 学历 工种 身份证号码 岗位证书编号注：可续页，持证上岗职工包括运行、维护、抢险人员，主要是指管道巡检、设备运行维护、压力容器管理、压力容器操作、充装工、入户安检、送气工、电工、抢险人员等。岗位证书编号是指建设主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。6五、 应急抢险抢修设备清单序号 设备名称 型号 数量 购置时间注：可续页7六、新建、改建、 扩建燃气工程一 览表序号 工程名称 开竣工时间 竣工验收及备案情况8七、年 检意见县（市、区）住房和建设局意 见（盖 章）年 月 日咸阳市集中供热和燃气管理办公室意 见（盖 章）年 月 日
