特种行业许可证变更申请表(样表)以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）申请单位（盖章）XXXX经营地址 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 路 XX经济性质 XX 经营范围 XX 固定电话 XXXX联系电话法人（负责人） 张三身份证号码 XXXX联系电话治安责任人 李四身份证号码 XX总面积 XXXXM2 幢数 XX 幢 从业人数 XX经营场所情况 楼层 Xx 层（ XX 层至 XX 层） 保安员数 XX申请变更内容（在变更项目打 “”再填写拟变更为的内容）变 更名称 XX变 更地址 XX变 更经营范围 xX 变 更经营性质 变 更面积 总面积 M2 幢数 幢 楼层 层（ 层至 层）变 更法人 吴六 身份证号码申请人声明本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律 责任。申请人： 被委托人：年 月 日以下栏目由公安机关填写经办人意见签名审批领导意见 签名： 年 月 日局领导意见 签名： 年 月 日特种行业许可证编号 发证日期 年 月 日注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
