1、浙江省放射卫生技术服务机构资质审定申请表申 请 机 构 名 称 ： （公 章 ）法 定 代 表 人 ： 填 表 日 期 ： 年 月 日 浙 江 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制填 表 说 明1本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。2填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无” 字填写，并用 A4 纸打印。3单位名称、地址等项目要填写全称。4“单 位性 质” 一栏填写 “国有”、 “集体”、 “民营” 、“个体”等。5申请资料一式二份，并提供电子版 1 份。6所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（装订成册的可加盖骑缝章）。浙江省放射卫生技术服务机构资质审定申请
2、表申请机构名称 单位性质申请机构地址 电话 传真邮政编码 电子邮箱法定代表人 职务联系人 职务 电话放射卫生技术服务范围及资质等级（一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价乙级资质 （ ）1. 放射诊断（ ）2. 介入放射学（ ）3. 放射治疗（ ）4. 核医学（ ） （二）放射诊疗设备性能检测（ ）1.诊断 X 射线机设备性能检测(不包括 CT 机、DSA、乳腺摄影) （ ）2.CR、DR 性能检测 （ ）3.X 射线 CT 机设备性能检测 （ ）4.X 射线数字减影装置设备性能检测（DSA） （ ）5.乳腺摄影机设备性能检测 （ ）6.钴-60 治疗机、后装治疗机等设备性能检测 （ ）7
3、.医用加速器设备性能检测 （ ）8.刀与 X 刀设备性能检测 （ ）9.核医学设备(SPECT 、PET、照相机)性能检测 （ ）（三 ）放 射 诊 疗 场 所 检 测 （ ）1.放射诊疗工作场所放射防护检测（不包括核医学工作场所） （ ）2.核医学工作场所放射防护检测 （ ）（四 ）个人剂量监测 （ ）1.X、外照射个人剂量监测 （ ）2.中子个人剂量监测 （ ）3.内照射个人剂量监测 （ ）备 注 ： 在 （ ）中 打 勾资料清单（一）法人资格证明材料（复印件）；（二）申请单位简介；（三）质量管理手册和程序文件目录；（四）专业技术人员情况一览表；（五）专业技术人员的专业技术职称证书和培训考
4、核合格证明（复印件）；（六）相关仪器设备清单；（七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）；（八）计量认证合格证书（复印件）。（九）所申请项目的模拟检测报告或评价报告。申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章）年 月 日 年 月 日专 业 技 术 人 员 情 况 一 览 表序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 资格证书编号放射卫生技术服务机构仪器设备清单项目名称 所需仪器设备 现有仪器（型号、数量）诊断 X 射线机设备性能检测(不包括 CT 机、DSA 、乳腺摄影)*X 射线剂量仪数字式 X 射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪性能检测
5、模体/工具CR、DR 性能检测*X 射线剂量仪数字式 X 射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪性能检测模体X 射线 CT 机设备性能检测*CT 剂量仪/专用电离室性能检测模体头部剂量模体体部剂量模体X 射线数字减影装置设备性能检测（DSA）*X 射线剂量仪数字式 X 射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪DSA 性能检测模体X 射线质控检测工具乳腺摄影机设备性能检测*乳腺摄影剂量仪数字式乳腺 X 射线曝光时间测量仪乳腺 X 射线 kVp 测量仪乳腺摄影性能检测模体钴-60 治 疗机、后装治疗机等设备性能检测*放疗剂量仪/电离室标准充水模体热释光测量装置医用加速器设备性能检测*放疗剂量仪/电离
6、室扫描水箱其它相关检测设备刀与 X 刀设备性能检测*放疗剂量仪灵敏体积小于 0.1cm3的电离室专用模体低感光度胶片胶片扫描仪和专用分析软件放射诊疗设备性能检测核医学设备(SPECT 、PET、照相机)性能检测*SPECT 性能测试模体PET 性能测试模体项目名称 所需设备名称 现有仪器（型号、数量）放射诊疗工作场所放射防护检测（不包括 核 医 学 工 作 场 所 ）*X、射线测量仪环境 X、剂量率仪中子剂量仪放射诊疗场所检测核医学工作场所放射防护检测*X、射线测量仪环境 X、剂量率仪、表面污染监测仪空气取样装置低本底 、测量仪X、外照射个人剂量监测*热释光剂量仪或其他测读装置热释光剂量计或其他剂量计元件退火装置或其他测读附属装置数据处理计算机系统剂量计元件照射系统（可共享）中子个人剂量监测中子个人剂量监测元件（径迹片）显微镜或其他测读装置水浴锅及其他蚀刻装置数据处理计算机系统或者具有：热释光剂量仪中子个人剂量监测用热释光剂量计退火装置数据处理计算机系统个人剂量监测内照射个人剂量监测体外测量谱仪（可共享）低本底 、测量仪低本底 能谱仪（可共享）低本底液闪测量仪（可共享）样品灰化等处理装置内照射监测必需的其他仪器说明：申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价乙级资质的，必须具备相应的放射诊疗工作场所放射防护检测资质。
