1、- 1 -自费出国留学中介服务机构资格申请表申办机构名称：所在地：申办日期： 年 月 日甘肃省教育厅- 2 -1.申请书注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章- 3 -2.申办机构及其法定代表人情况申办机构名称（中、外文）通讯地址邮编： 省/区 市电话：传真： e-mail：申 办 机 构 法 定 代 表 人姓名 出生日期 性别 学历 职 务履 历此处粘贴本人照片- 4 -3.中介服务机构及其主要负责人情况中介服务机构名称（中、外文）通讯地址邮编： 省/区 市电话：传真： e-mail：中 介 服 务 机 构 主 要 负 责 人姓名 出生日期 性别 学历 职务履 历此处粘贴本人照片
2、- 5 -4.中介服务机构工作人员情况姓 名 出生日期 性别 学历 职务 备注01020304050607080910注：请在备注栏中注明具有外语、法律、财会和文秘专业资格的人员。5.其他情况中介服务机构必备资金以及资信情况与中介服务机构签署合作意向书或交流协议的外国高校以及其他教育机构的名单拟开展的中介服务业务内容- 6 -6.省、自治区、直辖市教育行政主管部门的审核意见经审核，符合自费出国留学中介服务管理规定的有关要求。经征得省公安厅同意， 现予以资格认定。甘肃省教育厅（章）年 月 日 审核人：电话：传真：地址：e-mail：- 7 -委托监管保证金协议（样本）甲方: 甘肃省教育厅乙方:
3、中介机构丙方: 中国建设银行股份有限公司兰州电力支行 根据甘肃省教育厅、甘肃省公安厅、甘肃省工商行政管理局甘肃省自费出国留学中介服务管理办法（试行）的有关规定，甘肃省教育厅、中介机构和中国建设银行股份有限公司兰州电力支行就中介机构保证金委托监管事宜，达成如下协议：一、甲方对乙方保证金及其利息实行监管。甲方指定丙方中国建设银行股份有限公司兰州电力支行为乙方保证金存入银行。二、乙方按照规定在丙方开立备用金账户，将 80 万元人民币存入丙方，丙方为 乙方开具存款证明。三、丙方受甲方委托对乙方保证金及其利息进行管理，未经甲方书面同意，任何机构和个人不得擅自动用。四、当备用金按规定合理使用后而出现不足时
4、，丙方应及时督促乙方补足，并同 时向甲方通报有关情况。五、若乙方解散、破产或合并，其保 证金及其利息作为乙方的一部分按照有关的法律处置。六、乙方被取消中介资格或主动终止中介业务的，丙方可凭甲方出具的证明，取消保证金专户，由乙方撤出保证金及其利息。七、丙方承诺为甲、乙双方提供最优质的服务。- 8 -八、本协议未尽事宜由甲、乙、丙三方 协商解决。九、本协议自签订之日起执行。协议必须载明监管机关、银行和中介机构三方的权利义务，明确各自职责和相应的违约责任；同时，由受托银行在保证金存款凭证的背面或备注上注明“本存款凭 证 不得用于设定其他任何 债权担保的质押” 。甲方： 甘肃省教育厅委托代理人：乙方： 中介机构委托代理人：丙方： 中国建设银行股份有限公司兰州电力支行委托代理人：年 月 日甘肃省教育厅办公室 2014 年 12 月 15 日印发
