1、1三级综合医院评审标准（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促 进医 疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服 务，更好地履行社会职责 和义务，提高医 疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多 层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动 等工作经验的基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评 价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城 乡对口支援、住院医师规范化培 训、推 进规范诊疗和单病种 费用控制等工作落
2、实情况。同时，针对 群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维 模式和管理习惯， 坚持“以人为本”、 “以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。本标准共 7 章 72 节，设置 391 条标准与监测指标。第一章至第六章共 66 节 354 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。特
3、别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。23第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊
4、诊疗服务。（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人 员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗
5、服务系统与流程， 缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。（五）按照 国家基本药物临床应用指南、 国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规 范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。4（六）控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规
6、承担传染病的发现、救治、报告、预 防等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道” 有效衔接的工作流程。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。（七）根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指 挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落 实责任，建立并不断完善医院应急管理机制
7、。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各 类人员的应急素质和医院的整体应5急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员
8、参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。第二章 医院服务一、预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。6（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落 实便民措施，减少就医等待，
9、改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询 服务，帮助患者有效就 诊 。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、 胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合 急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急
10、救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道 ”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急 诊服 务流程与规范，需 紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。7四、住院、转诊、 转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改 进服务流程，方便患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者
11、病历与相关信息， 为患者提供连续医疗服务。（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、 护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说 明内容应当有记录 。（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的
12、培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行 书面同意手续。（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。8（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七、投诉管理（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首 诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及 时处 理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专
13、门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨 询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的 标识。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六）落实创建“ 平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病 历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄 2 项核9对
14、患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、 产房、新生儿室之 间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕 带” 作为识别 患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科（室）、手术室、急 诊室等部门，以及意识不清、抢救、 输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
15、（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在 执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“ 危急 值” 或其他重要的检查 （验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结 果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手 术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范
16、，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施， 为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。10（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。五、特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药 品、放射性 药品、医疗用毒性 药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值” 项目，建立“危急 值” 评价制度。（二）有临床“ 危急值” 报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主 动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、 处理预案与的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的护理措施。九、妥善处理医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
