进修医师工作单位邮编_进修科室_.DOC

进修医师工作单位邮编_进修科室_山东大学第二医院进修人员登记表进修专业_进修时间_姓 名_选送单位_(省)_( 市)_( 地区)_地 址_选送单位医院级别_(进修表空格全部填写清楚，内容必须真实)填表日期_年_月_日姓名 性别 年龄民族 最后学历(证书) 职称参加工作时间籍贯 本人联系电话照片职务 健康情况 单位电话(区号)起止年月 学习经历（按时间顺序从大学开始） 所学专业 学制主要学历起止时间 工 作 单 位 科 室 时间主要经历有 发证日期 注册时间执业医师资格 无 资格证书编 号(必须填写) 注册 证书编 号( 必须填写)选送单位须对所填写内容保证其真实性进修目的本人专业及外语水平工作单位推荐意见领导审批意见(盖章)（盖章）备注：选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。接受单位领导意见 主任签字年 月 日备注注：本表需用 A4 纸正反面打印