1、 北京广播电视大学行政管理开放 专 科 毕 业 作 业 浅谈朝阳社区城镇居民医疗保障 分 校： 年 级： 学 号： 姓 名 : 指导教师： 目录 中文摘要与关键词 1 一、 朝阳 区 城镇居民医疗保障工作现 状 1 （一） 朝阳 区 城镇居民基本医疗保险制度 1 （二） 朝阳 区 城镇居民参保情况 1 （三）基金运行情况 1 二、目前 朝阳 区 城镇居民医疗保障存在的问题 2 （一）城镇居民统筹层次不够高 2 （二）城镇居民医疗保障基金使用不规范 2 （三）经办能力建设需要进一步加强 3 三、完善 朝阳 区 城镇居民医疗保障工作的对策 3 （一）完善筹资制度，提高统筹层次 3 （二）加强居民医
2、疗保险基金的使用和管理 3 （三）进一步经办能力和水平 4 四、总结 4 参考文献 5 I 摘要 社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度。近 年来 朝阳 区加快城镇居民医疗保障工作，取得了一些成绩。但是随着形势的发展，在城镇居民医疗保障方面还存在许多的问题，成为制约 朝阳 区 城镇居民医疗保障工作的瓶颈。本文结合相关理论，首先论述了 朝阳 区 城镇居民医疗保障现状，其次分析了朝阳 区 城镇居民医疗保障存在的问题，第三提出了完善 朝阳 区 城镇居民医疗保障工作的对策。 关键词 朝阳 区； 城镇居民医疗保障 ； 对策 1 浅谈 朝阳 社区城镇居民医疗保障 党的十八大报告指出：“以增强公
3、平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面 建成覆盖城乡居民的社会保障体系”。 社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度。近年来，城镇居民医疗保障对于促进居民身体健康，保障改善民生，维护社会和谐稳定发挥的作用越来越重要。 朝阳 区 近年来加快城镇居民医疗保障工作，取得了一些成绩。但是随着形势的发展，在城镇居民医疗保障方面还存在许多的问题，成为制约 朝阳 区 城镇居民医疗保障工作的瓶颈。因此，在这样的背景下，探讨 朝阳 区 城镇居民医疗保障问题，对于促进 朝阳 区 社会保障工作具有十分重要的理论和现实意义。 一、 朝阳 区城镇居民医疗保障工作现状 （一） 朝阳 区城镇居民基 本医疗保险
4、制度 2010 年北京市印发了北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则，在全市开展了城镇居民基本医疗保险制度的工作。 朝阳 区 按照要求在辖区范围内实行些办法，这也标志着北京市城镇居民基本医疗保险工作全面启动。 朝阳 区 参保群体包括未成年居民和成年居民两类，老年人个人缴费金额为每人每年 300 元 ； 学生儿童个人缴费金额为每人每年 100 元；城镇无业居民个人缴费金额为每人每年600 元，其中残疾的无业居民个人缴费金额为每人每年 300 元。 （二） 朝阳 区城镇居民参保情况 截止 2012 年底， 朝阳 区 参加城镇居民基本医疗保 险的居民实行全覆盖。在全部参保居民中，老年人占参保居民总数
5、的 10.33%，城镇居民医疗保险基金的主要支付对象是老年人，而老年人对于医疗方面的需求也比较多，在城镇居民基本医疗保险工作中应该引起足够的重视。在参保群体中，不用缴费的居民的人数也比较多，占总参保人数的 23.78%，低保户和失业六类参战人员的医疗支出是城镇居民基本医疗保险基金支付压力的一个主要来源。 （三）基金运行情况 2012 年， 朝阳 区 政府决定提高城镇居民基本医疗保险支付比例标准：城镇居民医疗保险政策范围内住院费用统筹基金支付比例三级定点医疗机构达 到 60%、二级定点医疗机构由 70%提高到 75%、一级定点医疗机构由 80%提高到 90% 。同时，特殊病门诊报销比例由 201
6、1 年度的 60%提高为：三级医院 70%，二级医院 80%，一2 级医院 85%。同时，结合大病补充医疗保险， 朝阳 区 的城镇居民医疗保险年度最高支付限额将在 2013 年提高到 12 万元以上。 朝阳 区 政府应当采取将城镇居民连续参保与医疗补助待遇相挂钩的措施，并不断完善相关激励办法，以鼓励 朝阳 区 城镇居民连续参保。 二、目前 朝阳 区城镇居民医疗保障存在的问题 近年来， 朝阳 区 政府在城镇居民基本医疗保险工作方面花费了大量 的精力，也获取了不小的进步，但是通过对数据资料的分析研究可以得知， 朝阳 区 的城镇居民基本医疗保险制度的运行机制仍存在缺陷，在实施城镇医疗保险机制的同时大
7、量的问题也暴露出来。 （一）城镇居民统筹层次不够高 目前， 朝阳 区 的城镇居民基本医疗体制是以“大数法则”为实施基础的，参保的居民人数越多，这项医疗制度的作用就越能够得到发挥，假如医疗保险统筹层次太低则会导致参保的居民人数过少，基金筹集不足，这容易引起医疗保险基金的出险几率。从近些年的参保情况来看， 朝阳 区 仍然是城镇居民基本医疗保险制度的统筹层次相对比较低的区级，尽 管 朝阳 区 的城镇居民医疗保险基金结余金额比较多，看起来似乎不存在基金风险问题的担忧，但从城镇居民医疗保险制度的可持续发展以及居民医疗保险基金的长期运作来考虑，政府需要按医疗保险制度安排设计的要求，把握机遇、创造条件，尽快
8、把 朝阳 区 城镇居民医疗保险制度提升到市级统筹的层次高度上来。 （二）城镇居民医疗保障基金使用不规范 从对以上数据资料的研究分析可以得出， 朝阳 区 的医疗保险基金支付结构不平衡并且支付水平偏低，城镇居民在参保过程中受益率过低，但同时基 金结余率却过高。城镇参保居民的住院受益率只有 26.58%，门诊受益率只有 19.67%，而在门诊和住院费用补助方面，住院次均补助比例为 91.11%，门诊补助比例仅仅只有7.25%，总体受益率 46.25%，参保居民住院费用个人负担率高达近 60%。这些研究数据充分说明 朝阳 区 居民医疗保险基金使用存在比较大的问题，受益率低、补助水平低并且基金结余太多，
9、门诊统筹基金支付占医疗保险基金比重过低，基金支付大部分用于住院费用支付，使得参保人收益率降低。分析形成基金结余率偏高的主要原因有两个方面，一方面是城镇居民基本医疗保险在 制度设计上，没有充分考虑到财政补助政策的变化，财政投入逐年加大，增加了基金收入 ;另一方面是城镇居民基本医疗保险住院医疗费报销比例低。基金结余过多虽然能够避免基金风险，但是这不符合 朝阳 区 城镇居民基本医疗保险暂行办法第四条（三）“基金以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。结余过多说明明城镇居民基本医疗保险支付待遇水平低，支付机制还不合理。 3 （三）经办能力建设需要进一步加强 朝阳 区 城镇居民基本医疗保险的经办工作存在许
10、多客观问题，例如工作人员不足、医疗保险经费紧张、部门机构缺位、管理设备缺乏等方面的难处。 朝阳 区的社会保障方面的工作例如城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和养老保险等都是由单一的社保经办机构来统一进行管理的，这显然不利于 朝阳 区 城镇居民医疗保险工作的展开。 朝阳 区 政府要正常开展城镇居民基本医疗保险工作，必须要进行相关基础业务，例如由相关的经办机构工作人员进行政策宣传、信息咨询、来访与就诊登记、医疗保险费用的报销等方面的基础业务工作，切实为城镇参保居民提供便利、快捷和高效的服务。 三、完善 朝阳 区城镇居民医疗保障工作的对策 （一）完善筹资制度，提高统筹层次 提高统筹层次，一方面可以减
11、少基金的分割，另一方面可以 增强基金抗风险能力。目前， 朝阳 区 城镇居民的基本医疗保险制度实施的统筹的原则是按县或区进行划分的，而上级和下级医疗保险经办机构仍然不够重视对于城镇居民医疗保险制度运行和管理中存在的风险评估，因此要进一步培育科学管理的理念，相关解决措施是：在条件成熟的情况下，对 朝阳 区 的市级统筹进行逐步的分批、分期的完善，并逐步实现上级 统筹，并提高 朝阳 区 居民医疗保险的统筹层次，不应大量分割城镇居民医疗保险基金，加快提高 朝阳 区 居民医疗保险基金的抵御风险能力的步伐，同时尽快提高居民医疗保险基金的管理级别，以保证风险的分担和资源配置的 优化。提高 朝阳 区 城镇居民医
12、疗保险制度的统筹层次，可以缓解贫困地区保障基金的财务危机并分担风险和减少成本，进而加强其医疗保险经办机构对医疗保险制度运行情况的整体调度。 （二）加强居民医疗保险基金的使用和管理 要有效合理的使用城镇居民医疗保险基金，一方面要做到减少不必要的浪费，另一方面又要保证城镇居民寻医问诊的必要医疗费用支出。 朝阳 区 政府应当按照城镇居民医疗保险基金管理的规定，把居民医疗保险基金纳入专门的财政账户，加强对基金账户的管理和监督，建立健全财务制度，确保其安全有效性。 根据一系列数据资料的研究调查得知 ， 朝阳 区 的城镇居民基本医疗保险基金的使用也存在许多问题，一方面是在资金的使用上存在资金结余较多的情况
13、，而另外一方面在资金筹集上 朝阳 区 政府对于城镇居民医疗保险的财政补助资金到位率不高，这导致大量的患者难以得到及时的医疗补助资金，因此必然会削弱城镇参保人员的参保积极性。所以， 朝阳 区 政府需要在保证居民医疗保险补助资金得到合理的使用和管理的前提下，加强对居民医疗保险基金运用的管理水平。与此4 同时，还要加强对医疗保险补助基金的监督管理，构建社会、审计、舆论监督等全方位的监管机制，完善财政封闭运行、专户管理的相关措施，以 便城镇居民医疗保险基金能够公正、公平、公开地使用和运行。 朝阳 区 的各级医疗保险经办机构要进一步完善各项医疗补助基金的运转机制，合理有效的运用城镇居民医疗保险基金，并严
14、格医疗保险的报销和审核，要严肃查处一系列违规乱纪的行为，严厉打击贪污浪费、挪用和骗取城镇居民的医疗保险补助基金的行为。 （三）进一步经办能力和水平 医疗保险经办机构作为政府的医疗保障服务执行机构，为医疗与患者双方提供一个专业化、信息化、规范化的综合型一站式公共服务平台，同时向政府和公众进行信息公开与披露。医疗保险经办机构按照提高统筹和模块整合的医 疗保险管理模式，承担着对国家和政府医疗保险相关政策的指导与执行贯彻的重要作用。因此，政府应当在硬件能力建设方面加大财政投入和支出，适当增加与服务管理工作和经办任务相适应的公共服务类平台，合理调整工作经费和人员编制，对经办和管理人员进行教育和培训，提高
15、 朝阳 区 城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员的素质和医疗保险经办机构的业务能力、管理水平和政策水平。另外，在软件能力建设上，重点推动 朝阳 区 城镇居民医疗保险经办机构管理运作平台的信息化建设，并且不断提高医疗保险经办机构服务、学习、创新、内控和执行等各个方面的能力，将 工作重心放在 朝阳 区 城镇居民医疗保险经办机构能力强化和长效机制的构建方面。 四、总结 朝阳 区 的城镇居民基本医疗保险工作比较复杂。本文希望通过对 朝阳 区 城镇居民基本医疗保险制度建设与运行机制的分析研究，能够对早日实现 “全民医疗保险”、完善 朝阳 区 城镇居民基本医疗保险制度提供有建设性的政策意见。 5 参考文献 1 蒋露露 ,曹乾 ,范涛 ,许珍子 . 中国城乡居民医疗消费行为实证研究 J. 中国全科医学 . 2012(01) 2 何佳馨 . 关于完善城镇居民基本医疗保险法制的若干思考 J. 法治研究 . 2012(06) 3 薄红霞 . 忻州市城乡居民医疗保险制度并轨探讨 J. 全国商情 (理论研究 ). 2012(10) 4 殷俊 ,陈天红 . 中国城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗衔接路径探讨 基于湖北省武汉市的实证分析 J. 社会保障研究 . 2012(03) 5 马蔚姝 . 城乡居民基本医疗保险制度模式比较分析 J. 天津社会保险 . 2012(03)
