1、常住居民家庭使用家政服务员情况调查问卷表 号： 人 社 统 J F 0 4 表制定机关：批准机关：人力资源和社会保障部国家统计局批准文号： 国 统 制2017132 号年 有效期至： 2020 年 10 月一、家庭基本情况01 常住居民家庭编码 02 户主姓名 03 联系电话 04家庭住址所在地省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗)镇(街道办事处) 社区(居委会) 街、门牌号05 区划代码 06 您家使用了几个家政服务员 二、家政服务员情况(按家政服务员逐个填写)01 家政服务员姓名 02 性别 1 男 2 女03 年龄 1 20 岁及以下 2 21 岁至 30 岁 3
2、31 岁至 40 岁 4 41 岁至 50 岁 5 50 岁以上04 学历 1 初中及以下 2 高中 3 中专 4 大学专科 5 大学本科 6 硕士研究生及以上05 区划代码 06 您从事家政服务工作年限 1 1 年以内 2 1 年至 2 年 3 2 年至 3 年 4 3 年至 5 年 5 5 年及以上07 您是否参加过家政服务培训 1 是 2 否08 您是否获得与家政服务相关的职业资格证书 1 是 2 否09 您以何种方式被常住居民家庭招用 1 由家政服务公司派遣(介绍) 2 由个体经营户派遣(介绍) 3 自行招用 4 其他方式 10 如您由家政服务公司或个体经营户派遣，在常住居民家庭从事家
3、政服务，您是否与家政服务公司或个体经营户签订了劳动合同？ 1 是 2 否11 您以何种方式为常住居民家庭服务 1 全日制住家 2 全日制不住家 3 小时工(钟点工)12家庭服务主要内容(可多选) 、1 家庭孕产妇新生儿照护 2 家庭婴幼儿照护 3 家庭饮食服务 4 家庭保洁服务5 家庭事务管理 6 居家老人照料 7 家庭病人陪护 8 其他家庭服务 13 您过去在每个雇主家从事家政服务平均工作年限 1 1 年以内 2 1 年至 2 年 3 2 年至 3 年 4 3 年至 5 年 5 5 年及以上14 您在当前雇主家从事家政服务工作年限 1 1 年以内 2 1 年至 2 年 3 2 年至 3 年
4、4 3 年至 5 年 5 5 年及以上15 您每个月休息几天 1 无休息日 2 休息 1 天 3 休息 2 天 4 休息 3 天 5 休息 4 天以上16 您的劳动报酬支付方式 1 按月支付 2 按次支付 3 不定期支付 4 其他17 您每小时工资 元 限小时工(钟点工)填写，以与雇主结算的价格为准18您 2017 年平均月收入 01 1500 元及以下 02 1501 元至 2500 元 03 2501 元至 3500 元 04 3501 元至 4500 元 05 4501 元至 5500 元 06 5501 元至 8000 元 07 8001 元至 10000 元 08 10001 元及以
5、上19 您是否参加社会保险 1 是 2 否 （如果回答“否”，则不需回答问题 20）20您参加了何种社会保险(可多选)10 基本养老保险 20 基本医疗保险 30 失业保险 11 城镇职工基本养老保险 21 职工基本医疗保险 40 工伤保险 12 城乡居民基本养老保险 22 城乡居民基本医疗保险 50 生育保险 19 其他 29 其他 21 在以往的雇佣过程中，您与雇主关系如何 1 非常融洽 2 比较好 3 一般 4 比较差 5 非常糟糕22 您认为造成雇主与家政服务员关系紧张的主要原因为(可多选) 、 1 价值取向不同 2 雇主自身修养欠缺 3 家政服务人员不够专业 4 投诉渠道不畅导致恶性
6、事件发生23 您本年是否与家政公司发生过劳动纠纷 1 是 2 否 （如果回答“否”，则不需回答 24 和 25）24 劳动纠纷类型(可多选) 、 1 劳动合同 2 劳动报酬 3 劳动工时 4 劳动保护 5 其他25 您是否申请过劳动争议仲裁或调解 1 申请过仲裁 2 申请过调解 3 都申请过 4 都未申请过26 您最希望以下哪方面得以改善 1 工资待遇 2 社会保险 3 业务培训 4 权益保障 5 行业环境 6 其他调 查 员 ： 编 号 ： 联 系 电 话 ： 调 查 日 期 :201 年 月 日 问 卷 复 核 人 ： 复 核 日 期 :2018 年 月 日说明：1.统计范围：试调查城市辖
7、区范围内镇或街道办事处所属社区（居委会）中使用家庭服务员的常住居民家庭，不包括辖区内县级辖区、乡，以及镇或街道办事处所属的村委会2.一个常住居民家庭使用 2 个及以上家政服务员的，按家政服务员逐个填写第“二、家政服务员情况”部分内容。3.报送日期及方式：调查员 2018 年 1 月 31 日前完成入户调查，填报纸介质调查问卷；调查地区 3 月 25 日 24 时前完成网上数据录入、审核、评估、验收；省级人社厅（局）4 月 10 日前完成数据审核、验收。4.审核关系：一、家庭基本情况(01)01 常住居民家庭编码取值范围 00019999 (02)01 常住居民家庭编码非法值，请核实(03)01
8、 常住居民家庭编码重复，请核实(04)02 户主姓名不得为空(05)02 户主姓名不能全部由数字组成(06)02 户主姓名重复，请核实(07)03 联系电话漏录或有误，请核实(08)04 家庭住址所在地（省）不得为空，非法值请核实(09)04 家庭住址所在地（地）不得为空，非法值请核实(10)04 家庭住址所在地（县）不得为空，非法值请核实(11)04 家庭住址所在地（镇）不得为空，非法值请核实(12)04 家庭住址所在地（社区）不得为空，非法值请核实(13)04 家庭住址所在地街、门牌号不得为空(14)05 区划代码不得为空，非法值请核实(15)06 您家使用了几个家政服务员1(16)06
9、您家使用了几个家政服务员不得为空，非法值请核实二、家政服务员情况(01)01 家政服务员姓名不得为空(02)01 家政服务员姓名不能全部由数字组成(03)01 家政服务员姓名重复，请核实(04)02 性别不得为空，取值范围见报表。非法值请核实(05)03 年龄不得为空，取值范围见报表。非法值请核实(06)04 学历不得为空，取值范围见报表。非法值请核实(07)05 区划代码不得为空，非法值请核实(08)06 从事家政服务工作年限不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(09)07 您是否参加过家政服务培训不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(10)08 您是否获得家政服务职业资格证书不得为空，
10、取值范围见报表，非法值请核实(11)09 您以何种方式被常住居民家庭招用不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(12)10 如您由家政服务公司或个体经营户派遣，在常住居民家庭从事家政服务，您是否与家政服务公司或个体经营户签订了劳动合同不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(13)11 您以何种方式为常住居民家庭服务不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(14)当 11 您以何种方式为常住居民家庭服务选择 1 全日制住家或 2 全日制不住家时，且 17 您 每 小 时 工 资 必须 为 空(15)11 您以何种方式为常住居民家庭服务选择 3 小 时 工 (钟 点 工 )时 ， 17您 每 小 时
11、 工 资 0(16)12 您为家庭服务的主要内容不能为空，取值范围见报表，非法值请核实(17)12 您为家庭服务的主要内容可复选，复选数大于 5 个及以上时，请核实(18)13 您过去在每个雇主家从事家政服务平均工作年限不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(19)14 您在当前雇主家从事家政服务工作年限不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(20)15 您每个月休息几天不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(21)16 您的劳动报酬支付方式不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(22)当 17您 每 小 时 工 资 0时 ， 且 11 您以何种方式为常住居民家庭服务必须选 择 3 小 时 工
12、 (钟 点 工 )(23)当 17每小时工资为空时，且 11 您以何种方式为常住居民家庭服务只能选择选 1 全日制住家或 2 全日制不住家(24)18 您 2017 年平均月收入不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(25)当 18 您 2017 年平均月收入选择 01 1500 元及以下时，请核实(26)当 18 您 2017 年平均月收入选择 07 8001 元至 10000 元或 08 10001 元及以上时，请核实(27)19 您是否参加社会保险不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(28)当 19 您是否参加社会保险选择 1 是时，则 20 您参加了何种社会保险不得为空，取值范围见报
13、表，非法值请核实(29)当 19 您是否参加社会保险选择 2 否时，则 20 您参加了何种社会保险必须为空(30)20 您参加了何种社会保险不得直接选填 10 基本养老保险，应选填细分项，且只能选择 1 种保险，取值范围见报表，非法值请核实(31)20 您参加了何种社会保险不得直接选填 20 基本医疗保险，应选填细分项，且只能选择 1 种保险，取值范围见报表，非法值请核实(32)20 您参加了何种社会保险根据实际情况在 10 基本养老保险、20 基本医疗保险、30 失业保险、40 工伤保险和 50 生育保险中任意选择 1 个及以上的保险种类(33)21 您与雇主关系如何不得为空，取值范围见报表
14、，非法值请核实(34)22 您认为造成雇主与家政服务员关系紧张的最主要原因不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(35)23 您本年是否与家政公司发生过劳动纠纷不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(36)当 23 您本年是否与家政公司发生过劳动纠纷选择 1 是时，则 24 劳动纠纷类型和 25 您是否申请过劳动争议仲裁不得为空，取值范围见报表，非法值请核实(37)当 23 您本年是否与家政公司发生过劳动纠纷选择 2 否时，则 24 劳动纠纷类型和 25 您是否申请过劳动争议仲裁必须为空(38)24 劳动纠纷类型取值范围见报表，非法值请核实(39)24 劳动纠纷类型可根据实际情况选择 1 个及以上(40)25 您是否申请过劳动争议仲裁或调解取值范围见报表，非法值请核实(41)26 您最希望以下哪方面得以改善不得为空，取值范围见报表，非法值请核实
