1、A1 儿童及家庭基本信息表儿童及家庭基本信息表雨花 县（区） 雨花亭 乡（镇、街道） 石马 村（居） 档案编号： 儿童基本信息姓名 任健科 性别 男 出生日期 1999 年 4 月 9 日民族 汉 国籍 中国 身份证号码 4 3 0 1 1 1 1 9 9 9 0 4 0 9 2 1 1 9户籍所在地湖南 省（自治区、直辖市） 长沙 地（区、市、州、盟） 雨花 县（区、市、旗） 乡（镇） 雨花亭街道 （街、村社、门牌号） 无户籍基本资料居住地 湖南 省（自治区、直辖市） 长沙 地（区、市、州、盟） 雨花 县（区、市、旗） 雨花亭 乡（镇） 石马 （街、村社、门牌号） 婚育信息 婚姻状况:未婚
2、事实婚姻 订婚 生育状况:是，子女数量 否身高 （厘米） 体重 （公斤） 既往病史： 先天性脑瘫 目前健康状况o 健康 o 成瘾（吸毒、酗酒、赌博等） o 先天性疾病 o 残疾 o 艾滋病（阳性） o 外伤（烫伤、骨折等）o 目前患病 o 其他 健康信息残疾证号码 4301111999040921194B1 残疾类型及 级别 肢体 一级目前教育状况o 幼儿园 o 学前班 o 小学 o 初中 o 高中/中专 /技校 o 学龄前未入学o 学龄未入学 o 辍学 （未完成 9 年义务教育） （辍学时就读年级 小学 ） o 毕业（完成 9 年义务教育）小学入学时间 年 月 辍学时间 年 月 上学交通方式
3、0 步行 0 骑自行车 0 校车 0 家长接送0 其他 年级 班主任姓名 联系方式教育信息上学单程时间： 分钟 返家频率： 天回一次 从事职业（若已工作）： 最低生活保障 住房救助 医疗救助 医疗保险开始享受时间 年 月现享受金额 580 元/ 月享受时间 年 月本年度享受金额 元 本年度享受金额 元o 无任何保险o 新农合o 商业意外伤害保险o 城居保o 其他 特困人员救助供养 孤儿津贴 艾滋病儿童津贴 残疾津贴开始享受时间 年 月现享受金额 元/月开始享受时间 年 月现享受金额 元/月开始享受时间 年 月现享受金额 元/月 享受金额 200 元/ 月社会保障及 福利信息其他福利 o 精准扶
4、贫 o 教育补贴 o 营养补贴 o 其他 A1 儿童及家庭基本信息表姓名 性别 是否为主要照料人 与儿童关系 身份证号码 联系方式刘定华 女 是 母子 15116428125任震亚 男 是 父子任建孜 男 否 兄弟主要家庭成员信息父亲姓名 教育程度 健康状况 就业状况 享受福利状况 其他状况任震亚o 无o 小学 o 初中o 职高/技校/高中o 大专 o 本科 o 研究生o 健康 o 艾滋阳性o 残疾（智力、肢体）o 成瘾（吸毒、酗酒、赌博等）o 其他疾病o 在家务农o 外地工作o 本县市工作o 全职家务劳动o 无工作能力o 低保o 城居保/新农合o 大病临时救助o 助残设备o 其他o 违法犯罪
5、等不良记录o 服刑记录o 受虐受暴史o 施暴史目前现状o 本地工作或务农 o 外出打工（每年在家时间：o6 个月以上 o6 个月以下）o 离异（离婚时间 年 月） o 离家出走（出走时间 年 月）o 去世（去世时间 年 月，去世原因：o 艾滋病 o 意外事故 o 疾病 o 其它 ）o 服刑（入狱时间 年 月） o 其它母亲姓名 教育程度 健康状况 就业状况 享受福利状况 其他状况刘定华o 无o 小学 o 初中o职高/技校 /高中o 大专 o 本科 o 研究生o 健康 o 艾滋阳性o 残疾（智力、肢体）o 成瘾（吸毒、酗酒、赌博等）o 其他疾病o 在家务农o 外地工作o 本县市工作o 全职家务劳
6、动o无工作能力o 低保o 城居保/新农合o 大病临时救助o 助残设备o 其他o 违法犯罪等不良记录o 服刑记录o 受虐受暴史o 施暴史儿童父母信息（可多选）目前现状o 本地工作或务农 o 外出打工（每年在家时间：o6 个月以上 o6 个月以下）o 离异（离婚时间 年 月） o 离家出走（出走时间 年 月）o 去世（去世时间 年 月，去世原因：o 艾滋病 o 意外事故 o 疾病 o 其它 ）o 服刑（入狱时间 年 月） o 其它（若父母不是主要照料人，请填写此处）姓名 教育程度 健康状况 就业状况 享受福利状况 其他状况o 无o 小学 o 初中o 职高/技校/高中o 大专 o 本科 o 研究生o
7、 健康 o 艾滋阳性o 残疾（智力、肢体）o 成瘾（吸毒、酗酒、赌博等）o 其他疾病o 在家务农o 外地工作o 本县市工作o 全职家务劳动o 无工作能力o 低保o 城居保/新农合o 大病临时救助o 助残设备o 其他o 违法犯罪等不良记录o 服刑记录o 受虐受暴史o 施暴史姓名 教育程度 健康状况 就业状况 享受福利状况 其他状况主要照料人信息（可多选）o 无o 小学 o 初中o 职高/技校/高中o 健康 o 艾滋阳性o 残疾（智力、肢o 在家务农o 外地工作o 本县市工作o 低保o 城居保/新农合o 大病临时救助o 违法犯罪等不良记录o 服刑记录o 受虐受暴史A1 儿童及家庭基本信息表o 大专 o 本科 o 研究生体）o 成瘾（吸毒、酗酒、赌博等）o 其他疾病o 全职家务劳动o 无工作能力o 助残设备o 其他o 施暴史填表日期： 2016 年 10 月 25 日 填表人：
