1、公共场所卫生许可申请表（复核、延续）（参考样板-以理发店为例）申请单位:佛山市高明区理发店(按营业执照核准名称)申请日期: 2016 年 X 月 X 日 填表说明一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用 A4 纸打印或复印。三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。四、“申请单位名称”和“法人代表”应与企业名称预先核准登记通知书或营业执照名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。申请单位保证书本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、
2、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：张三2016 年 X 月 X 日申请许可类型 复核 延续申请单位名称 佛山市高明区理发店单位地址 佛山市高明区荷城街道路号建筑面积（） 0 营业面积（） 0法人代表 张三 法人代表联系电话 13900000000法人代表身份证号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9卫生负责人 李四 卫生负责人 联系电话 13800000000办事人 王五（主要指经办人员） 办事人联系电话 13600000000原卫生许可证号 粤卫公证字2015第 号 原许可项目 理发店（不含烫染）发证
3、日期 X 年 X 月 X 日 有效期开始 时间 X 年 X 月 X 日 有效期截止 时间 X 年 X月 X 日持有效健康合格证明人数1（按实际填写） 总投资（万元）3（按实际填写） 邮政编码 528500经济性质 国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份制公司、合资、独资、其他申报材料1、公共场所卫生许可申请表2、一年内的卫生检测报告（有接受检测的，请提供）3、使用集中空调通风系统的，应当提供两年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告（有检测的，请提供）4、卫生许可证原件5、从业人员的名单和健康合格证明（健康证）6、卫生管理人员卫生培训合格证明7、法人代表身份证复印件，委托代办的，提交代办人的身份证复印件、法人代表的委托书以下由卫生部门填写受理人：（窗口人员签名）受理日期： 年 月 日卫生监督员经办及审核意见：拟批准的许可项目（类别）： 拟评卫生等级：A 级、B 级、C 级、D 级、 不予评级监督员签名： 年 月 日审核意见：（公卫股股长签名）审核人签名： 年 月 日审批意见：（所长签名。）审批人签名： 年 月 日发出文书： 发出卫生许可证编号：粤卫 证字【 】第【 】号发证日期： 年 月 日 有效结束时间： 年 月 日打证人员签名： 年 月 日
