1、0公司登记（备案）申请书（样表）注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息名 称 山西（太原）XXX有限公司名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码9XXXXXXXXXXXXXX住 所山西 省（市/自治区） 太原 市（地区/盟/自治州） XX 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） XX 号生产经营地山西 省（市/自治区） 太原 市（地区/盟/自治州） XX 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） XX 号（如不一致，填生产经营住所地址）联系电话 XXXXXXX 邮政编码 XXX设立法定代表人姓 名 职 务 董事长
2、 执行董事 经理注册资本 万元 公司类型设立方式（股份公司填写） 发起设立 募集设立经营范围经营期限 年 长期 申请执照副本数量 个 1变更变更项目 原登记内容 申请变更登记内容法定代表人 张三 李四股东 张三、王五 李四、王五备案名 称 注册号/统一社会信用代码分公司增设注销登记机关 登记日期成 员清算组 负 责 人联系电话其 他 董事 监事 经理 章程 章程修正案 财务负责人 联络员申请人声明本公司依照公司法、公司登记管理条例相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签
3、字： 张三（或李四） 公司盖章（清算组负责人）签字： 年 月 日2附表1法定代表人信息姓 名 李四 固定电话 XXXXXX移动电话 XXXXXXXXXX 电子邮箱身份证件类型 身份证 身份证件号码 XXXXX（身份证件复印件粘贴处）法定代表人签字： 李四 X年 X 月 X 日3附表2董事、监事、经理信息姓名 李四 职务执行董事或董事长 身份证件类型 身份证 身份证件号码_XXXXXXXXX_身份证件复印件粘贴处）姓名 王五 职务 监事 身份证件类型 身份证 身份证件号码_XXXXXXXXX_（身份证件复印件粘贴处）姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码_ _注：董事（执行董事）、监事、经理有一
4、个职务变更，就需要写填写此表。4附表3股东（发起人）出资情况股东（发起人）名称或姓名证件类型 证件号码 出资时间 出资方式认缴出资额（万元） 出资比例李四 身份证 XXXXX XXX 货币 300 60%王五 身份证 XXXXX XXX 货币 300 40%5指定代表或者共同委托代理人授权委托书申 请 人 ： 山西XX贸易有限公司 指定代表或者委托代理人 ： 张 三 委托事项及权限 ：1、办理 （企业名称）的名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记股权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错误；5、同意不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自 2017年 8月7 日至 2017年 9 月7日签 字：张 三 固定电话：XXXX指定代表或委托代理人或者 经办人信息移动电话：XXXXX（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）企业盖章2017年 8月 7日
