1、國立高雄科技大學(第一校區)編制外人員留職停薪申請書姓名 單位職稱 聯絡電話 （H）：（手機）：到職日 年 月 日約用有效期間（不定期契約免填）自 年 月 日起至 年 月 日止是否願意自費繼續參加保險申請事由 證明文件勞工保險 全民健保育嬰(養育 3 足歲以下子女者)。子女姓名： 出生日期： 配偶是否同時申請是 否配偶任職機關： 1.親屬關係證明文件（戶口名簿或戶籍謄本影本等）2.配偶在職之證明文件（如證明書或切結書等）是 否 是 否普通傷病假逾限經以事假或特休假抵充後仍未痊癒。 診斷證明文件 是 否以原事由 申請延長留職停薪期間。（原奉准期間為 年 月 日至 年 月 日）原奉准留職停薪申請書
2、 可否續保依事由相關規定辦理 可否續保依事由相關規定辦理其他因特殊情形呈請核准。 請依申請事由，檢附相關證明文件 可否續保依事由相關規定辦理申請期間 年 月 日至 年 月 日申請原因（請簡述）申請人簽名(申請日期)單位主管或計畫主持人 人事室 核 稿 校長批示備註：一、 留職停薪期限不得逾契約有效期間，契約期滿如獲續僱，得依相關法令再行申請延長。二、 留職停薪人員除其他法律別有規定外，應於留職停薪期間屆滿之次日復職。但其留職停薪屆滿前原因消失後，應即申請復職。三、 留職停薪人員，應於留職停薪期間屆滿前 20 日內，向學校申請復職；逾期未復職者，除有不可歸責於留職停薪人員之事由外，視同辭職。四、 留職停薪人員於留職停薪期間因留職停薪原因消失，應於原因消失之日起 20 內，向學校申請復職，學校應於受理之日起 30 日內通知其復職；如未申請復職者，學校應即查處，並通知於 30 日內復職；逾期未復職者，除有不可歸責於留職停薪人員之事由外，視同辭職。五、 留職停薪期間，不得與他人另訂勞動契約，且不得從事與留職停薪事由不符之情事；如欲終止勞動契約者，應依各相關法令之規定辦理。六、 復職後，應配合本校當時業務需要，接受業務之安排，而不以留職停薪前原業務為限。七、 有關留職停薪相關權益事項，請逕至人事室網頁/編制外人員留職停薪權益表參閱。本表核定後，正本請送回人事室。
