- 1 -动物诊疗许可证申请表申请单位(盖章) ： 申请日期： 年 月 日单位负责人 联系电话单位地址诊疗项目申报材料1.法定代表人(负责人)身份证及企业名称核准通知书复印件2.诊疗场所使用权证明复印件及其地址、室内平面图、功能区布局图3.执业兽医师资格证书复印件(验原件)4.执业兽医和服务人员健康证明复印件5.设施设备清单6.管理制度文本诊疗人员情况姓名 何 时 何 学 校 毕 业 学历 从 事 诊 疗 工 作 时 间 职称 专 业 和 法 律 培 训其中诊疗地址(m 2) 诊疗营业场所面积(m 2) 候诊室 诊疗室 化验室 手术室 药房诊 疗 仪 器 设 备 情 况诊断台 无影灯 显微镜药品柜 高 压灭菌器 酸标仪手术台 净 化工作台 恒 温培养箱器械柜 紫外灯 血 球计数仪干燥箱 天 平 手术器械冰 箱 酸度计 输液架- 2 -现场审核意见审核人签字(1)： 审核人签字(2)：年 月 日审核单位意见(盖章)年 月 日县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见 (盖章)年 月 日发证号 发证日期 年 月 日注：本表一式二份，批准单位一份，上级主管部门备案一份。
