1、吉林省药品批发企业验收申请表拟办企业名称： 申 请 人： 联 系 人： 联 系 方 式： 填报日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日吉林省食品药品监督管理局制 第 1 页共 5 页Spb-xm/bd-sq-006填 报 说 明1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、 中华人民共和国药品管理法实施条例、 药品经营许可证管理办法及吉林省开办药品批发企业有关文件，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸。5、内容填写应准确、完整，不得涂改。6、本表一式二份
2、，所列各项内容填写不下可另附页。7、 本表可直接到吉林省食品药品监督管理局网站下载，网址： 。8、申请表各页应加盖骑缝章。第 2 页共 5 页表 1企业名称注册地址 邮 政 编 码仓库地址 联 系 电 话企业类型 注 册 资 金法 定 代 表 人 职务 职称 学历 从 事 药 品 经 营 管理 工 作 年 限企 业 负 责 人 职务 职称 学历 从 事 药 品 经 营 管理 工 作 年 限质 量 负 责 人 职务 职称 学历 从 事 药 品 经 营 管理 工 作 年 限质 量 机 构负 责 人职务职称学历从 事 药 品 经 营 管理 工 作 年 限经营范围药学技术人员（填写不下可另附页）姓名
3、职称 学历 专业 从事岗位（或职务）质量管理机构情况部门 人数 其中执业药师人数 药师以上人数 （除 执 业 药 师 以 外 ） 药师以下 人数 无药学技术职称 人数质 量 管 理 部 门质量验收组质量养护组经营场所质量管理、仓库的设施等主要情况建筑面积 用途 台 使用部门 数量 型号经营场所计算机台数其他设施设备第 3 页共 5 页表 2养护室建筑面积 用途 数量 型号计算机台数仪器设备名称 型号 合格证号 检定日期质量管理机构养护仪器设备建筑面积 中药库 阴凉库 常温库 冷库 立方米 设施设备名称 型号 使用地点车辆 型号 使用部门仓库运输能力法定代表人签字：年 月 日被委托人签字：年 月 日第 4 页共 5 页表 3申 请 企 业 声 明本申请单位声明：本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请单位法定代表人（签字）年 月 日第 5 页共 5 页
