1、公路工程较大（重大）设计变更申请表编号：_申 请 人 （盖章）工程建设项目名称设计变更工程名称变更性质 抢险工程 非抢险工程申请日期贵州省交通运输厅制填 表 说 明（2018 年版）一、本表由项目法人单位（申请人）填写（除审查意见、审批意见两个栏目外） ，手写或打印均可，按项目管理权限向相应交通运输主管部门提交。二、重大、较大设计变更的标准按交通运输部公路工程设计变更管理办法 （交通部令 2005 年第5 号）第五条规定及贵州省高速公路工程 PPP 项目建设管理手册 （20170710 版）第 6.1.2 条采用。三、对于一般变更，若变更工程规模接近较大变更（变更预估金额超过 450 万元）
2、，或存在向较大变更转变的趋势，亦应按较大变更采用本表进行申请。四、为响应交通运输主管部门及相关行业主管部门（发改、环保、水利、国土、林业等）正式发文要求事项导致的设计变更，可以直接报批变更的施工图设计文件，但应在上报施工图设计文件的请示报告中进行说明（说明内容应能涵盖本申请表填报的内容） ，并附相关主管部门的文件。五、部分栏目填写有关说明：1 “变更增加造价资金来源”栏目：“其它项目出资”选项是指其它公路项目与本项目发生交叉、搭接时的情况。选填“其它”选项时，应简要填写具体出资方式。2 “设计变更原因”栏目：“类别”中的“人为因素”选项主要指勘察、设计、施工等从业单位存在过失，或负有责任（包括
3、违反设计规范规程、不按图施工、人为扩大或缩减工程规模、野蛮施工、偷工减料、发生责任事故等行为） 。严禁将有“人为因素”的变更归咎为“地质、气象等灾害”选项。3 “勘察设计或施工单位责任认定”栏目：本栏目为响应公路工程设计变更管理办法第二十条规定而设（第二十条：由于公路工程勘察设计、施工等有关单位的过失引起公路工程设计变更并造成损失的，有关单位应当承担相应的费用和相关责任） 。“定性意见”中“不涉及责任认定问题”选项主要是指变更原因为地方政府提出的要求、主管部门及相关行政部门的要求、标准规范变化、与其它公路交叉等与设计、施工单位从业行为无关的情况。这种情况下， “具体责任认定及处理意见”中可仅填
4、写“无” 。对于已经实施或正在实施的工程进行变更，尤其是发生工程事故或存在工程报损的情况，必须在“具体责任认定及处理意见”中对设计、施工等单位是否存在责任予以明确。这种情况下，不得简单勾选为“不涉及责任认定问题”选项。4 “质量安全监督单位审查意见”栏目：根据变更的具体情况，着重从下列方面提出意见：对设计变更方案从质量安全角度给予评价，即变更后的方案较原方案是否更合理、更易于保证施工质量和施工安全。对技术上赞成的设计变更，提出进一步修改、完善的意见（若有） ，以及变更后的方案实施过程中应注意的质量、安全问题。对技术上不赞成的变更方案，提出不赞成的理由。对项目法人填写的“设计或施工单位责任认定”
5、意见进行形式审查，根据项目监督过程中掌握的情况进行复核性审查，若未发现疑点，可以不对此进行评价；若发现疑点，提出意见和处理建议。对因质量、安全事故导致的设计变更，以及因质量、安全原因导致工程报废引发的设计变更情况，应提出相关意见（尚未进行调查，或调查尚无结论的，提出后续工作建议） 。5 “附件目录”栏目：指“设计变更调查核实及合理性论证情况简述”涉及的相关佐证材料按时间顺序列出的目录清单。包括但不限于：原设计和拟变更的方案图、审查论证会议纪要、专家意见、咨询单位意见、原设计单位同意委托其它单位开展设计变更的函、现场图像、应急抢险工程依据材料、相关主管部门的文件、提出设计变更要求的函件、变更增加
6、造价资金分担协议、相关部门的文件、领导批示等，按该目录汇编成册，作为申请表的附件（可以与申请表装订在一起） 。六、除具有抢险性质的设计变更可边申请边实施外，本申请未得到主管部门同意前相关设计变更不得实施。七、本表作为上报公文（请示报告）的附件上报，一式四份（公文一份即可） ，主管部门签署处理意见后留存一份，返回申请人一份，质量监督单位留存一份，抄送造价管理单位一份。八、本表应装订成册，并对所有页面加盖审批单位骑缝章；审查审批意见若采用打印粘贴方式，粘贴纸张边沿也应加盖骑缝章。一、设计变更工程基本情况工程建设项目名称 变更动议日期项目法人单位 变更上报日期设计变更工程名称 变更性质 抢险工程非抢
7、险工程工程变更地点 工程变更桩号范围提出变更的单位 原设计单位监理单位 变更设计单位原施工单位 质量安全监督单位是否发生报损 是 否 _万元 变更预估金额 增 减 _万元变更增加造价资金来源本项目建设费 地方政府出资 其它项目出资本项目与地方政府共同出资，资金构成为_本项目与其它项目共同出资，资金构成为_其它：_原 设 计 概 况类 别原勘察深度或精度不够 原设计深度或精度不够原设计存在缺陷或错误 优化原设计施工工艺改变 工期调整技术标准、规范发生变化 相关行政主管部门要求地方政府、当地群众要求 与其它公路建设项目发生交叉、搭接地质、气象等灾害 人为因素（从业单位责任）外部事件（本项目以外的其
8、它工程活动，如管线、电力、市政、铁路、等施工）其它：_设 计 变 更 原 因设计变更原因具体描述二、项目法人对设计变更的审查论证设 计 变 更 主 要 内 容定性意见不涉及责任认定问题 没有迹象表明存在责任认定问题初步核实原勘察、设计、施工单位没有责任 原勘察、设计、施工单位责任尚在调查中原勘察单位有一定责任 原勘察单位负主要责任原设计单位有一定责任 原设计单位负主要责任原施工单位有一定责任 原施工单位负主要责任勘察设计或施工单位责任认定具体认定及处理意见设计变更调查核实及合理性论证情况简述三、审查审批意见项目法人申请意见（加盖公章）单位负责人（签名）：_ _年_月_日PPP 项目政府出资人代表意见（加盖公章）单位负责人（签名）：_ _年_月_日质量安全监督单位审查意见（加盖公章）单位负责人（签名）：_ _年_月_日交通运输主管部门审批意见（加盖公章）经办人（签名）：_ 处室负责人（签名）：_单位负责人（签名）：_ _年_月_日附件目录
