1、 剧毒化学品从业单位备案登记表（样表）备 案 公 安 机 关 ： 备 案 登 记 日 期 ： 年 月 日从 业 单 位 名 称XXXX 厂地 址 XXXX 市 XXXX 区 XXXX 路 XXX 号法 定 代 表 人 张三 电 话 与 手 机 1380000XXX 安 保 负 责 人李四电 话 与 手 机1380000XXX工 商 营 业 执 照XX安 全 评 价 单 位XX安 监 备 案 号 码XX安 评 有 效 期 限XX使 用 剧 毒 物 品品 名 XX XX X XX XX年使用量 XX XX XX XX XX使用原因使 用 操 作 人 员岗 位 数 XX实 际 操 作 人 员人 数
2、XX其 中 持 证 人 数XX使用部位安保设施仓库面积 XXM2 仓 库 位 置 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 保 管 人 数 XX 人储存仓库安保设施备 注从 业 单 位 名 称XXXX 厂地 址 XXXX 市 XXXX 区 XXXX 路 XXX 号法 定 代 表 人 张三 电 话 与 手 机 1380000XXX 安 保 负 责 人李四电 话 与 手 机1380000XXX工 商 营 业 执 照XX安 全 评 价 单 位XX安 监 备 案 号 码XX安 评 有 效 期 限XX使 用 剧 毒 物 品品 名 XX XX X XX XX年使用量 XX XX XX XX XX使用原因使 用
3、 操 作 人 员岗 位 数 XX实 际 操 作 人 员人 数 XX其 中 持 证 人 数XX使用部位安保设施仓库面积 XXM2 仓 库 位 置 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 保 管 人 数 XX 人从业单位确认盖章处法人：年 月 日辖区派出所确认盖章处所领导： 年 月 日县级治安部门确认盖章处大队领导：年 月 日注：（1）本表由从业单位填报一式三份，从 业单位、当地派出所和治安大队各执一份，如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的，则一式四份。 （2）本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。 （3）填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。 （4）本表适用于剧 毒化学品使用单位的备案登记。剧 毒 化 学 品 单 位 从 业 人 员 登 记序号 姓名 性别 职务或岗位 持证类别 证件号码12345678910111213141516171819202122注：登记对象为企业负责人、安全生 产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
