1、1宁波市 “泛 3315计划 ”规划设计创业团队申报书申报项目： 专业领域： 专业方向： 落 户 地： 带头人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 联系人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 填表日期 年 月 日宁波市规划局制附件 12填写说明申报书正文（一）姓名：指带头人的中、外文姓名。如无外文名，请填写汉语拼音。（二）照片：为近期小两寸正面免冠证件照（300 像素/英寸，jpg ）。（三）国籍、出生地及出生日期：国籍指申报人现在的国籍。如在国内出生， 请按“*省（区、市） *市（县）”格式填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。出生日期应为公历（阳历）日期。（四）证件类型及证件号码：证件类型请选择填
2、写有效护照或身份证。证件号码为所选证件类型证件号。（五）联系电话和电子邮箱：是指带头人固定电话、手机和电子邮箱。（六）（拟）创办企业及任职信息：是指带头人（拟）在宁波创办企业名称、 （拟）创办时间及（拟）任职务。（七）曾获荣誉：根据实际情况选择填写。（八）教育经历和工作经历：请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。每一段经历均应 有明确的起始和终止日期，具体到月份。教育 经历从大学本科填起（博士后属于工作经历）。请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、 专业、学位。学位应同时加注英文。工作经历请写清楚每阶 段经历的所在国家、 单位、职务。单位和 职务应同时加注英文。类型为全职、兼职
3、、访问学者。有创业经历的请描述创办公司的情况，包括公司名称、创办时间、主营业务 、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特 别说明申报人的股权情况及与在宁波新成立的公司之间的关系。（九）团队和项目描述：1、分别简要介绍团队、 项目带头人、 项目情况（300 字以内）。2、尚未创办 公司的， 请说明拟在甬创办公司意向打算，包括注册资金、主营业务、股权结 构等；已经创办 公司的，按 实际填写企业 注册及资金到位情况。 3、项目负责人及团队介绍，包括项 目负责人介绍，包括基本情况、个人 专长、研究领域及方向等；团队成员构成情况及特长。4、 项目描述，包括立项背景和意义；国内外研究现状和发展趋势
4、、产品市 场容量分析；项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点；项目预期目标：主要技术指标、经济指标、社会效益、技 术应用和产业化前景情况等；项目实施方案、技 术路线、 组织方式与课题 分解；进度安排；现有工作基础和条件。（十）本项目专利情况：本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。（十一）竞业禁止协议：申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。（十二）破格内容及理由：如需破格，请列出破格内容并说明破格理由。3带头人 中文外文 性 别国 籍 出 生 地出生日期 19 年 月 日 证件类型及 证件号码固定电话 电子邮件近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）手 机 (拟)创办企业名称(拟)创办企业
5、时间 (拟任)职务曾获荣誉 国 内 外 院 士 正 教 授 或 研 究 员 副 教 授 或 副 研 究 员 国 家 千 人 计 划 专 家 省 级 海 外 引 才 专 项 计 划 学位(加注英文) 开始时间 结束时间 国家 院校 专业教育经历（从本科填起）工作职务（加注英文） 开始时间 结束时间 国家 单位 类型工作经历是否有创业经历如有，请描述创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构， 请特别说明申报人的股权情况及与在宁波新成立的公司之间的关系。4团队项目简介及创业意向介绍团队简要介绍（ 300 字 以 内 ）： 项目负责人简要介绍（ 3
6、00 字 以 内 ）：项目简要介绍（ 300 字 以 内 ）：（拟）创办企业意向：（已创办企业的填写创业情况，请说明注册落户时间）：包括注册资金、股权结构、主营业务等，字 数 不 限 。（拟）注册资金（分别说明货币出资和知识产权作价出资金额）： 万元带头人占股（分别说明货币和知识产权占股比例）： %，是否 为第一大股东：带头人是否已（将）为企业法定代表人： 带头人和其它创业团队成员总占股（分别说明货币和知识产权占股比例）： %项目负责人及团队介绍5项目负责人详细介绍（ 请 概 述 个 人 基 本 情 况 、个 人 专 长 、研 究 领 域 及 方 向 ，字 数 不 限 ）团队成员构成情况及特长
7、（ 字 数 不 限 ）项目描述6立项的背景和意义（ 字 数 不 限 ）国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析（ 字 数 不 限 ）项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点（ 字 数 不 限 ）项目预期目标（ 主 要 技 术 指 标 、经 济 指 标 、社 会 效 益 、技 术 应 用 和 产 业 化 前 景 以 及 获 取 自 主 知 识 产 权 的 情 况 等 ，字 数 不 限 ）项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解（ 字 数 不 限 ）进度安排（ 字 数 不 限 ）现有工作基础和条件（在 海 内 外 的 与 本 项 目 关 联 的 业 务 、风 险 投 资 情 况 ，与 拟 落
8、 户 地 对 接 情 况 ，字 数 不 限 ）本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。是否需要破格申报，如果是，请列出破格内容并说明破格理由。本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入“泛 3315 计划”规划设计团队，将把主要精力放在宁波创业项目上，受资助的创业项目在宁波实施，在企业工商注册登记的有效存续期内总部不搬离宁波。申报人（带头人）签字： 年 月 日 7成员（非顾问）中文外文 性 别国 籍 出 生 地出生日期 19 年 月 日 证件类型及 证件号码固定电话 电子邮件近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）手 机
9、 （拟任）职务(岗位)曾获荣誉 国 内 外 院 士 正 教 授 或 研 究 员 副 教 授 或 副 研 究 员 国 家 千 人 计 划 专 家 省 级 海 外 引 才 专 项 计 划 学位(加注英文) 开始时间 结束时间 国家 院校 专业教育经历（从本科填起）工作职务（加注英文） 开始时间 结束时间 国家 单位 类型工作经历8个人专长及取得成果您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。是否需要破格申报，如果是，请列出破格内容并说明破格理由。本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入“泛 3315 计划”规划设计团队后，将把主要精力放在宁波创业项目上。 申报人（成员）签字：年 月 日
