1、12017 年平乐县医疗质量管理督查评分标准（400 分）工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因第一部分：医院管理（120）第一条: 50 分依法执业规范行医1.按 照 卫 生 行 政 部 门 核 准 的 诊 疗 科 目 执 业 ， 开设 产 科 和 产 前 诊 断 、 计 划 生 育 手 术 业 务 的 ， 应获 得 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 ， 严 禁 超范 围 执 业 ； 非 营 利 性 医 疗 机 构 不 能 将 医 疗 场 所 、科 室 对 外 出 租 承 包 。2.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；异地行医的
2、医务人员要办理有关执业变更。专业技术人员具备相应岗位的任职资格，从事产前诊断、计生服务、助产技术人员应持有母婴保健技术考核合格证，不得超范围执业。3.贯彻执行医师考核实施办法，加强对医师进行考核。医院应成立考核组织,制定考核管理制度,严格按卫生部下发的医师定期考核暂行办法做好考核工作。4. 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，有“三证”，无过期或劣质物品。10101061.查 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 、 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 ，凡 超 范 围 、 超 诊 疗 科 目 行 医 的 ， 每 发 现 一 项 扣 3 分 ； 有 对 外 出租 、 承
3、 包 等 行 为 的 扣 10 分 （ 查 相 关 会 计 记 录 ）2.查看人员花名册，抽查医、护、技人员 10 人的执业资格证书、产科 3 人母婴保健技术考核合格证，抽查科室资料及排班表等，发现 1 名医务人员超范围执业扣 1 分；发现 1 名异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣 3 分（进修、会诊除外）；发现 1 人不符合母婴保健从业资质扣 3 分；发现 1 名医师未按期考核扣 2 分3.查医务人员医德考评、医师考核管理组织制度实施方案缺一项扣 1 分，未开展扣 6 分、为按规定进度完成扣 2 分4. 现场抽查医疗物品仓库“三证”，药库或药房抽查相应药品。证件不全每起扣 1 分，有过
4、期劣质物品、药品每种扣4 分。2工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因5. 严格执行技术准入制度。建立院内医疗技术准入管理制度，建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。6 全院门诊和住院费用平均增长率相对稳定合理。7病床使用率 85-93%，病床周转次数19 次/年。平均住院日15 天6 44 5. 查 有 关 医 疗 技 术 准 入 管 理 规 章 制 度 及 相 关 印 证 材 料 (如 开 展新 技 术 项 目 的 管 理 、 手 术 管 理 规 定 等 )。 未 建 立 制 度 扣 2 分 ； 制度 不 完 善 、 执 行 不 到 位 各
5、扣 分 扣 2 分 ； 卫 生 行 政 部 门 已 经 实 行准 入 的 或 本 院 新 开 展 的 重 大 技 术 ， 发 现 一 例 未 经 审 批 开 展 的 扣3 分 。6 查资料、查报表、医药费用增长比例与前比较，门诊和住院病人的平均医药费用增长高于 9%，各扣 2 分；7.查当年度 3 月至 9 月平均住院日，平均住院日15 天，扣2 分；择期手术患者术前平均住院日3 天，扣 2 分。第二条：10 分医院基本设置符合要求8 卫 生 技 术 人 员 不 低 于 职 工 总 数 的 80%， 防 保人 员 达 到 卫 技 总 数 的 30%； 设 床 位 的 医 院 应 设 置有 中
6、医 科 或 中 医 诊 室 。10 8人 员 配 备 一 项 达 不 到 1 分 ； 未设 置 中 医 科 或 中 医 诊 室 各 扣 2分 。3工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因第三条：30 分医疗制度健全并落实。9.依 据 相 关 的 法 律 法 规 ， 结 合 医 院 的 实 际 情 况 ，健 全 医 院 规 章 制 度 、 诊 疗 规 范 、 操 作 常 规 和 人 员岗 位 职 责 并 执 行 。10.制订并健全有关医疗制度，特别是核心制度,并切实组织学习和贯彻执行。（医疗核心制度是：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度
7、、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度） 15159 查 有 无 制 订 成 册 的 医 院 规 章 制 度 、 人 员 岗 位 职 责 、 诊 疗 规范 、 操 作 常 规 ， 缺 1 项 扣 2 分 ； 抽 查 2 个 科 室 的 制 度 及 有 关 规范 、 操 作 常 规 或 工 作 流 程 执 行 情 况 ， 每 一 科 缺 一 项 扣 2 分 ； 操作 常 规 、 工 作 流
8、程 针 对 性 不 强 、 执 行 不 到 位 每 一 科 一 项 扣 1 分 。10. 查 医 院 和 临 床 科 室 有 无 制 订 医 疗 核 心 制 度 ， 制度不健全每缺 1 项扣 0.5 分，发现一个科室制度落实不到位扣 1 分；4工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因第四条：30 分医疗设施设备管理11. 医 疗 安 全 与 生 产 安 全 ： 制 定 医 疗 纠 纷 医 疗 事故 防 范 与 处 理 预 案 ； 开 展 全 员 安 全 教 育 活 动 ； 落实 医 疗 安 全 责 任 追 究 制 ；按 卫 生 部 规 定 的 医 疗
9、 事 故 和 重 大 医 疗 行 为 报 告系 统 实 行 医 疗 事 故 年 报 告 制 度 ， 医 疗 质 量 安 全事 件 报 告 率 90%， 安 全 生 产 管 理 措 施 到 位 ， 无重 大 医 疗 事 故 和 安 全 生 产 事 故 发 生 ； 有 保 护 医 务人 员 职 业 安 全 的 措 施 ， 努 力 创 建 “平 安 医 院 ”。12 医 疗 应 急 系 统 运 转 正 常 ， 杜 绝 因 医 疗 设 施 不安 全 而 导 致 的 医 疗 事 故 ； 具 有 自 备 发 电 配 送 能 力 ，保 证 手 术 室 、 产 房 、 急 诊 科 等 重 点 部 门 的 用
10、电 需要 。13 建 立 剧 毒 试 剂 等 危 险 物 品 的 安 全 管 理 制 度 并认 真 落 实 ， 有 处 理 放 射 事 故 等 意 外 事 件 的 预 案 ，有 工 作 记 录 。205511. 查预案文件、培训教育记录、医务科工作记录等，未建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案扣 3 分；未开展安全教育扣 3 分；未制定保护医务人员职业安全措施扣 3 分。查近三年以来的医疗纠纷记录，对照防范预案检查是否落实措施，不落实措施一项扣 3 分；对发生医疗事故的科室和相关责任人，要落实责任追究制，有处理结果，发现一起未处理的扣5 分；查上报系统使用情况，未按规定时间实行医疗事故年报告制度
11、扣 2 分；隐瞒不报扣 5 分；12现场查看医院供电设施、应急灯、手术灯 UPS 电源等是否安全正常，看维护记录，无自备发电配送扣 2 分，有漏电或停电超过 15 分钟未能提供院内电源等，有一次扣 1 分；其他设施有漏水、漏气的情况发现一处扣 1 分。13查看相关科室的管理制度、预案，工作记录，无可行管理制度、预案、工作记录各扣 2 分。未按制度进行管理一项扣 2 分,有剧毒等危险物品丢失本项不得分。5工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因第二部分：医疗管理（240 分）第五条：110 分 严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，做到人人知晓，落实到位
12、1.医 务 人 员 知 晓 核 心 制 度2.严 格 执 行 首 诊 负 责 制3.严 格 执 行 三 级 医 师 查 房 制 度4.严 格 执 行 疑 难 病 例 讨 论 制 度105551.抽查科室负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解，每人每项扣 1 分，掌握不全每人每项扣 1 分2抽查 2 名门急诊医师对首诊负责制的掌握情况。不了解或不掌握每人扣 2 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分。3.抽查 2 个科各 2 份运行病历(外科系统抽查术后病历，内科或中医系统抽查住院 10 天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院
13、48 小时内无主治医师查房记录，每例扣 1 分；主任（或副主任）医师对新入院病人 2 天内未查房 1 次的每例扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次的每例扣 1 分（ 无 主 任 医 师 时 三 级 医 师 分 别 为 住 院 医 师 主 治 医 师 科 主 任 ）4.查 2 个科疑难病例讨论记录本，检查 2012 年 510 月疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，扣 5 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签
14、名等），每例扣 1 分8工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因5. 严 格 执 行 危 重 患 者 抢 救 制 度6. 严 格 执 行 会 诊 制 度7.严 格 执 行 术 前 讨 论 制 度 ， 对 术 前 诊 断 、 手 术 适应 证 、 手 术 方 式 、 麻 醉 方 式 、 输 血 选 择 、 预 防 性应 用 抗 菌 药 物 等 进 行 认 真 讨 论 并 做 好 记 录 ；5555.抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣 2 分；无抢救设备或抢救设备未处于
15、应急状态的，每例扣 1 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣 1 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣 1 分。6.抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查外科、内科系统各 1 个病区各 2 份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在 10 分钟内到场的，每例扣 1 分；常规会诊未在48 小时内完成的，每例扣 2 分；会诊医师为住院医师以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣 0.5 分7.抽查外科系统 1 个病区二级以上手术的
16、术后运行病历各 2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣 0.5 分9工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因8. 严 格 执 行 死 亡 病 例 讨 论 制 度9.严 格 执 行 交 接 班 制 度10.严 格 执 行 广 西 壮 族 自 治 区 医 疗 机 构 病 历 书写 规 范 与 管 理 规 定 （ 第 三 版 ） ， 甲 级 病 案 率 85%、11.严 格 执 行 手 术
17、 安 全 核 查 制 度 ： 建 立 围 手 术 期 患 者 安 全 管 理 相 关 规 范 和 制 度 ， 实 施 手 术 安 全 核 查 与 手 术 风 险 评 估 ， 正 确 、 完 整 填 写 手 术 安 全 核 查 表 551412238.抽查 2 个科的死亡病例讨论本。无死亡病例讨论记录本的，每例扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣 0.5 分，死亡病例讨论 100%9.抽查 1 个科的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣 3 分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣
18、2 分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.5 分10.检查当年度 5-9 月出院病历 20 份，每份病历进行评分：每份丙级病历扣 10 分、甲级率每低 2 个百分点扣 0.5 分 查阅相关资料。未建立的扣 1 分抽查当日 2 例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1 例不合格扣 1 分查外科系统 2 份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况，1 例不合格扣 1 分10工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因第六条：50 分医疗环节质量管理
19、 术 前 要 有 术 者 、 麻 醉 师 查 看 病 人 的 意 见 记 录 。12 病人知情同意制13. 加 强 病 例 医 疗 环 节 质 量 实 时 监 控 与 管 理 ， 严格 按 照 病 历 书 写 规 范 切 实 做 好 病 历 书 写 工 作 ： 入院 记 录 24 小 时 内 完 成 ； 首 次 病 程 录 8 小 时 内 完成 ， 有 记 录 时 间 （ 具 体 到 时 危 重 病 人 到 分 钟 ） ；病 程 记 录 反 映 病 情 变 化 、 有 分 析 判 断 ； 病 历 有 上级 医 师 修 改 意 见 、 有 签 名 ； 诊 疗 计 划 体 现 个 体 化有 针 对
20、 性 ； 主 要 诊 断 依 据 描 述 清 晰 、 有 鉴 别 诊 断 ；有 辅 检 报 告 支 持 诊 断 ； 血 尿 常 规 24 小 时 内 出 检验 报 告 ； 术 前 、 输 血 前 5 项 检 查 齐 全 ； 辅 检 结 果有 分 析 、 有 处 理 意 见 ； 病 人 知 情 同 意 书 告 知 要 点明 确 、 有 签 名 ； 植 入 体 内 的 人 工 材 料 及 条 形 码（ 含 血 袋 条 形 码 ） 要 粘 贴 在 病 历 ； 产 科 要 有 新 生儿 脚 印 及 性 别 记 录 。3350 无麻醉访视，每例扣 1 分12. 临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、
21、自费药品或大 额 医 疗 费 用 开 支 项 目 履行告知。一项不 落 实 扣 5 分 。13. 随 机 抽 查 内 、 外 、 妇 、 儿 住 院 病 历 各 3 份 、 评 价 办 法 按 病 例 环 节 质 量 检 查 评 价表内容进行。优级病例得 5 分，良级病例得 3 分，劣级病例扣 5 分。一处不落实扣 0.5 分。第七条：20 分狠抓“三基”“三严”培训14 制 订 有 医 务 人 员 “三 基 ”“三 严 ”培 训 管 理制 度 、 培 训 计 划 并 实 施 ， 每 季 组 织 考 试 一 次 ，“三 基 ”合 格 率 100%； 确 保 医 务 人 员 医 疗 基 础质 量
22、 得 到 不 断 提 高 。 20 14抽查医院、科室培训教材或相关记录，无培训管理制度扣 2 分、未按制度组织落实扣 2 分；随机抽考 2 名 40 岁以下医生基本技能各一项，1 人不合格扣 3 分。（考核项目有：病史采集与书写、体检、常规检验结果、心电图、X 光片的判断分析及有关问题解答；临床基本操作心肺复苏、换药、11工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因消毒、洗手、急救操作有气管插管、吸痰、输氧、包扎等）。第八条：10 分合理检查15 住 院 病 人 辅 助 检 查 应 用 规 范 ， 适 应 症 明 确 ；B 超 检 查 阳 性 率 30
23、%， X 光 机 检 查 阳 性 率 50%。1015抽查 B 超、X 光检查病例 10 份，了解诊断检查适应症，掌握情况，发现 1 例非适应症扣 1 分，抽查生化分析仪，检查项目 5 个，其中肝胆疾病、肾脏疾病、糖代谢检查项目不合理的，每例扣 1 分，B 超、X 光阳性率每降低 1%扣 0.5 分。（被检医院准确统计好相关数据，资料备查）第九条：30 分加强急诊科（室）能力建设，提高急危重症患者抢救成功率。16. 急 诊 科 （ 室 ） 医 护 人 员 应 经 过 急 诊 专 业 培 训 ，至 少 配 备 一 名 主 治 以 上 职 称 医 师 负 责 业 务 技 术 把关 ， 急 诊 科
24、医 师 由 具 有 2 年 住 院 医 资 格 以 上 者 担任 （ 执 业 助 理 医 师 2 年 以 上 ） 。17 抢 救 设 备 齐 全 、 完 好 、 适 用 。 （ 至 少 配 备 简易 呼 吸 机 、 心 电 图 机 、 洗 胃 机 、 吸 痰 器 ； 静 脉 切开 包 、 气 管 切 开 包 、 缝 合 包 、 开 胸 包 、 胸 穿 包 、腰 穿 包 、 导 尿 包 、 接 生 包 ） 。 急 救 物 品 完 好 率100%。急 救 药 品 齐 全 、 无 过 期 ， 摆 放 位 置 固 定 ， 专 人 保管 。 18. 急 救 通 讯 通 畅 ， 急 救 车 出 车 及 时
25、 ， 装 备 完 善 。510 51016查看培训记录、培训合格证或有关资格证书，急诊留观时间48 小时，1 项不符合扣 2 分。随机抽查 2012 年以来3 个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师有无低年资医师、执业助理医师或进修医师独立值班。每发现 1 人扣 1分。17急救物品完好率 100%。抽查 2 种机器和 2“包”，检查是否齐全、完好、适用；少一件扣 2 分，一种机器不完好、不适用扣 2 分；提问或现场抽考 2 人对呼吸机、除颤器、洗胃机等急救设备的操作各 1 项，1 人不合格扣 2 分。抽查必备的急救药品，不齐全每品种扣 1 分，有过期或标识不清的每品种扣 0.5 分。（抽查各
26、科急救药品均在此项扣分）18模拟呼叫出诊，检查急救应急能力；同时查看救护车上的装备是否齐全、完好、适用。车上装备不齐全、不完好、12工作目标与重点要求评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因19 急 诊 抢 救 病 人 到 院 后 5 分 钟 内 开 始 处 置 ； 院内 急 会 诊 10 分 钟 内 到 位 ； 急 诊 留 观 病 人 原 则 上须 在 48 小 时 内 收 住 院 。不适用各扣 2 分。5 公里内 10 分钟到达现场，做不到扣 2 分；19明查暗访，现场处置每迟 1 分钟扣 1 分；抽查留观病例3 例，发现一例超时留观扣 1 分；急会诊、抢救相关人
27、员不按时到位 1 人扣 2 分。第十条：10 分。建立应急处理预案并落到实处。20 建 立 健 全 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 处 理 预 案 ，组 建 应 急 医 疗 救 治 队 伍 ， 开 展 急 救 队 伍 的 专 业 培训 ， 应 急 救 护 能 力 掌 握 到 位 。10 20抽查预案文件、培训记录、应急医疗救治队伍名单，随机抽考相关工作人员 2 人徒手心肺复苏术掌握情况：无预案扣 2 分，未培训扣 3 分，1 人心肺复苏术考核不合格扣 2 分。(被检医院要准备好考核物品及有关器材)第十一条：30 分加强临床实验室管理工作，提高临检质量。21 实 验 室 集 中 设 置
28、， 统 一 管 理 ， 建 立 完 善 的 临床 实 验 室 质 控 保 证 体 系 ； 建 立 健 全 并 严 格 执 行 各项 规 章 制 度 及 各 项 检 测 的 标 准 操 作 程 序 ； 严 格 遵守 相 关 技 术 规 范 和 标 准 ， 保 证 临 床 检 验 质 量 。（ 一 ） 依 法 执 业 （ 二 ） 质 量 管 理 体 系 完 善 （ 三 ） 分 析 前 质 量 保 证 （ 四 ） 设 备 试 剂 耗 材 管 理 （ 五 ） 比 对 （ 六 ） 室 内 质 量 评 价 （ 七 ） 室 间 质 量 评 价 重 点 检 查 各 类 涂 片 细 胞 学 检 查 、 血 细 胞 分 析 、 临30发现技师签发诊断性报告扣 0.5 分；淘汰的检验项目和方法仍有临床应用，扣 1 分；外送或委托检验不符合卫生行政部门相关规定，未对委托实验室资质和检验能力进行审核并签署协议，扣 1 分.抽查程序性文件、SOP 文件、记录，与实际不符合扣 1 分。.查看不合格标本登记本，未对不合格标本进行逐样登记、妥善处理、分析原因联系临床的扣 1 分.查相关批准文号和性能验证记录，有仪器、试剂和耗材不符合国家有关规定投入临床使用的扣 1 分设备使用和维护不完善的扣 1 分.商品化试剂应按厂家的要求储存，开启后应标明开启日
