1、- 0 -附件 1 2018 年度困难职工申请 帮扶专项资金登记表帮扶项目（ 助学救助） 年 月 日1、 本 表 （ 双 面 ） 信 息 必 须 如 实 填 写 完 整 ， 如 有 未 填 不 予 接 收 。2、 提 供 证 明 材 料 （ 用 A4纸 复 印 ） 须 由 其 所 在 单 位 工 会 审 核 无 误 注 明“经 审 核 与 原 件 相 符 ”并 盖 公 章 。*职工编号 *困难类别 T、特困户 D、低保户 B、低保边缘户 Y、意外致困户 *档案类型 *建档标准*姓名 *民族 *性别 *政治面貌 *身份证号 *出生日期 年龄 *健康状况 疾病/残疾类别 *工作状态 *工作时间*住
2、房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 *劳模类型 *婚姻状况 是否单亲 *医保状况*家庭住址 邮政编码 工作单位 单位性质 企业状况 *所属行业*本人月平均收入 *家庭其他非薪资年收入 *家庭年度总收入 *家庭人口 家庭月人均收入 *户口所在地行政区划 *户口类型*主要致困原因 刚性支出 是否有一定自救能力 是否为零就业家庭次要致困原因（0-3 项）子女姓名高考分数及录取批次（新生填写） 大学院校及专业就读年级（9 月份后） 子女姓名 所在学校就读年级（9 月份以后）大学院校新生录取或学生在读情况高中阶段就读情况开户银行 支行名称 银行卡号主要致困情况文字简要说明本表附件材料共 页，自负
3、医药费用 万元 申请人身份证；活期在用银行存折（卡） ；特困（低保）证；残疾证；医疗诊断（住院小结） ；大额医疗费用单据；其他*建档人 *审核人 录入人*姓名 *关系（是户主的） *民族*身份证号 出生日期 年龄性别 政治面貌 *月收入*劳模类型 *健康状况 疾病/残疾类别*医保状况 *婚姻状况 *户口类型手机号码 其它联系方式 *人员身份当前学历 入学年份 年制单位或学校单位性质 企业状况 所属行业家庭成员信息表格1 工作状态 劳动合同签订/ 入伍时间 合同期限- 1 -部门审核意见 负责人审批意见*所在单位工会意见签章：年 月 日联系电话：*上级主管单位工会意见签章：年 月 日联系电话：*
4、职工服务中心意见签章： 年 月 日签章：年 月 日备注*姓名 *关系（是户主的） *民族*身份证号 出生日期 年龄性别 政治面貌 *月收入*劳模类型 *健康状况 疾病/ 残疾类别*医保状况 *婚姻状况 *户口类型手机号码 其它联系方式 *人员身份当前学历 入学年份 年制单位或学校单位性质 企业状况 所属行业家庭成员信息表格2 工作状态 劳动合同签订/ 入伍时间 合同期限*姓名 *关系（是户主的） *民族*身份证号 出生日期 年龄性别 政治面貌 *月收入*劳模类型 *健康状况 疾病/ 残疾类别*医保状况 *婚姻状况 *户口类型手机号码 其它联系方式 *人员身份当前学历 入学年份 年制单位或学校单位性质 企业状况 所属行业家庭成员信息表格3 工作状态 劳动合同签订/ 入伍时间 合同期限*对本表所填信息的真实性本人愿负法律责任。 申请人签名：
