1、广东省特种作业操作证核发申请表填表时间： 年 月 日姓 名 性 别出生年月 身份证号 文化程度 身体状况单位全称 单位电话个人手机（必填） 个人电话通讯地址 邮编照片申请作业类别新申请 申请作业项目申请作业类别申请作业项目初次领证日期 上次复审日期操作资格认定种类 复审换证证书编号 原发证机关从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：日 期： 年 月 日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：机构印章 年 月 日单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的
2、申请。无从业单位的无须填写）单位印章或主要负责人签字：年 月 日请选择证书送达方式（请在上打“” ）：自取 邮寄(到付）邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）： 广东省特种作业操作证核发申请表（样板）填表时间：2017年11月11日姓 名 王五 性 别 男出生年月 xxxx 年 xx月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx 文化程度 初中 身体状况 合格单位全称 按实际填写，没有填“无” 单位电话 选填个人手机（必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx通讯地址 江门市 xx 区 xx 镇 邮编 xxxxxx照片申请作业类别 详见备注新申请 申请作
3、业项目 详见备注申请作业类别 详见备注申请作业项目 详见备注初次领证日期 2010年10月10日 上次复审日期 2016年10月10日操作资格认定种类 复审换证证书编号 按原证面填写 原发证机关 按原证面填写从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 否本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：（申请人签名）日 期：2017年11月11日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：初训、复训的此处必须有章机构印章 2017年11月11日单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须
4、填写）单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章）2017年11月11日请选择证书送达方式（请在上打“” ）：注意此处不能留空自取 邮寄(到付）邮寄地址：江门市 xx 区 xx 镇 邮政编码：xxxxxx 收件人：王五 联系方式（必填）：15xxxxxxxxx 备注：按照特种作业人员安全技术培训考核管理规定（国家安全生产监管总局令 第 30 号）的规定，特种作业类别和作业项目如下表，请按照该表填写（江门一般只开展前四个作业类别的考试，有部分类别因江门不考核，故未列出）。作业类别 作业项目电工作业高压电工作业低压电工作业电力电缆作业继电保护作业电气试验作业防爆电气作业焊接与热切割作业熔化焊接与热切割作业压力焊作业钎焊作业高处作业 登高架设作业高处安装、维护、拆除作业制冷与空调作业 制冷与空调设备运行操作作业制冷与空调设备安装修理作业金属非金属矿山安全作业金属非金属矿井通风作业尾矿作业金属非金属矿山安全检查作业金属非金属矿山提升机操作作业金属非金属矿山支柱作业
