1、第 1 页 共 3 页广东省家庭经济困难学生认定申请表学校 年级 班别（专业） 院（系） 宿舍 学（籍）号 姓名 性别 民族 出生年月身份证号 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口） 城镇 农村家庭人口数 家庭成员在学人数 1.建档立卡户是 否 2.特困供养人员是 否 3.城乡最低生活保障户是 否 4.特困职工子女是 否 5.城镇低收入困难家庭是 否 6.孤儿 是 否家庭情况7.父母一方抚养 是 否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女是 否1.残疾 是否 2.患重大疾病是 否学生基本情况健康状况 如是残疾，请选择类别： 视残 听残 智残 其他： 残疾等级： 一级 二级 三级 四级户籍地址 省
2、（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）邮政编码 联系电话 家庭人均年收入 （人民币元）家庭信息住房情况 自有 租赁 其他: 购车情况 无车 小轿车 货车 农机车姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 联系电话 从业情况 文化程度 年收入（元） 健康状况家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）第 2 页 共 3 页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型： 。学生已获资助情况： 。（如无以下情形，只需填写“无” ）：家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、
3、核对。手写签名：年 月 日本人是 同学的（父亲母亲监护人） ，该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年 月 日学生户籍所在地村委会（居委会）意见情况属实 情况不属实其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日学生户籍所在地乡（镇）或街道意见情况属实 情况不属实 其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址乡（镇）或街道信息 邮政编码 联系电话 （ 区号 ）注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会） 、乡（镇）或街
4、道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5. 涂改无效。第 3 页 共 3 页广东省家庭经济困难学生认定申请表影响家庭经济状况有关信息栏填写说明影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入） 。学生已获资助情况 （时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元） 。（如无以下情形，只需填写 “无 ”）：家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发 生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元） 。其他情况： （时间、人员） 。
