护 士 注 册 健 康 检 查 表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名 性别 出生日 期工作单位出 生 地 民 族既往病史家 族 史近期二寸免冠正面半身彩色照片体检单位骑缝章甲状腺 脊 柱淋 巴 四 肢肛 门 关 节泌尿生殖器外科其 它医师签字：血 压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官脾内科其 它医师签字：胸部 X 线透视 医师签字：心 电 图 医师签字：转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字：右 右眼 视力左矫正视力 左其它眼疾医师签字：右五官科耳 听力左耳疾鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果： 健康或良好 一般或较弱 有慢性病（如果慢性病请继续在下列符合的项目用“”表示：）心血管病 结核病脑血管病 糖尿病慢性呼吸系统病 神经或精神疾病慢性消化系统病 其它慢性病（具体）：慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。体检后此表交注册机关。X 线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
