1、开办药品经营零售企业申请书申请人 （盖章） 邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册地址经济性质 拟办企业仓库地址经营方式 拟经营范围（对拟经营范围在内打 ）麻醉药品、精神药品 、医 疗用毒性药品；生物制品；中药材 、中药饮片、中成药、化学原料 药 、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂 、生化药品、 诊 断药品 。拟办企业法定代表人职务 技术职称、 学历 拟办企业负责人职务 技术职称、学历 拟办企业质量负责人职务 技术职称、 学历 拟办企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师 技术职称 联 系 人 电话 传真 药学技术人员数人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数
2、执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士从业药师总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积仓库面积（平方米） 年 月 日受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：申请人： 填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办单位或申请人，填写封面和表 1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。表 1企 业 基 本 情 况企业名称 隶
3、属单位 注册地址 经济性质 仓库地址 经营方式 经营范围（对拟经营范围在 内打）麻醉药品、精神药品 、医 疗用毒性药品；生物制品；中药材 、中药饮片 、中成药、化学原料药 、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂、生化药品、诊断药品 。法定代表人 职务 技术职称、 学历 企业负责人 职务 技术职称、 学历 企业质量负责人职务 执业药师 及学历 质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限 执业药师 技术职称 联 系 人 电话 邮政编码 药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士从业药师人员情况总 使用面 积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积
4、仓库面积（平方米） 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台）配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 设施设备 出库复核用 表 2现 场 检 查 情 况成员所在单位 姓名（签字） 检查项目组长： 组员： 检查组成员组员： 所在单位 姓名 职务参加检查人员 检查情况及结论检查组长签字：年 月 日表 3审 批 意 见公示时间 公示形式 公示结果公示情况自: 年 月 日至: 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日（公章）企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人（或非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可登记事项内容许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日
