1、安徽省重点企业清洁生产审核验收登记表企业名称（签章）： 联 系 人： 联系电话： 验收时间： 年 月 日声 明我代表验收申请单位声明，本表及附件资料是真实和有效的。本单位保证遵守中华人民共和国清洁生产促进法等法律法规和各项清洁生产管理规定，逐项落实清洁生产评估意见要求，如实汇报清洁生产审核工作开展情况及实施效益，接受有关部门监督检查。验收申请单位法定代表人： （单位公章） 日期 年 月 日表一 企业基本情况企业名称地 址企业性质 所属行业 1法人代表 组织机构代码联系人 联系方式当年主要产品及产量咨询机构通过评估时间 审核起止时间评估管理部门 批复文号本轮审核重点目标名称 现状值审核前现状远期
2、目标值完成率本轮清洁生产审核目标及完成情况 项 目 单位 数额 备注个个审核提出的清洁生产方案总数其中：无/低费方案数中/高费方案数 个个个已实施的清洁生产方案总数其中：无/低费方案数中/高费方案数 个万元万元企业清洁生产方案及资金投入情况实施清洁生产方案总投资额其中：政府投资企业投资 万元1：按照国民经济行业分类标准（GB/T4754-2011）中的行业名称填写。表二 清洁生产方案实施情况方案实施及完成情况项目 序号 名称 内容简介投入（万元） 企业自报 验收情况 1中/高费方案实施情况 无/低费方案实施情况 1：验收情况由验收主管部门填写，已实施打“” ，未实施打“x” 。表三 重点企业清
3、洁生产审核绩效表项目 序号 指标 单位 数额 备注1 节水 万吨2 节电 万度3 节煤 万吨4 节油 吨5 节天然气 万 m3实施清洁生产形成的能源资源节约效益 6 根据企业情况补充1 节能降耗的经济效益 万元实施清洁生产形成的经济效益 1 2削减污染物排放的经济效益 万元序号 指标 单位 审核前 审核后 削减量 21 废水量 万吨2 COD 吨3 氨氮 吨4 总磷 吨5 废气量 万 Nm36 二氧化硫 吨7 氮氧化物 吨8 粉尘 吨9 烟尘 吨10 铅 吨11 汞 吨12 镉 吨13 铬 吨14重金属砷 吨15 一般固废 吨16 危险废物 吨17 第一类污染物 吨主要污染物产生量削减情况18
4、 其它 吨1：节能降耗的经济效益以当年 12 月底的当地市场价计算；削减污染物排放的经济效益是指因开展清洁生产审核、实施清洁生产方案而减少的排污费、末端治理设施、材料及其运行费等。2：污染物产生量削减情况计算中企业产量统一按审核后当年产量计。表四 验收结论市环保局预审意见（符合以下项的请在句前方框中打勾）企业已实施完成全部清洁生产方案，与登记表中介绍一致。企业已按相关环境管理要求开展各项工作，环保手续齐全。审核期间企业各项污染物均能做到达标排放，且总量控制指标满足要求。其他： 单位： （公章）日期： 年 月 日省环保厅验收结论单位： （公章）日期： 年 月 日填表说明：1.申请单位填写申请表前应认真学习相关法律法规和标准，将本表一式四份填报送市级环保行政主管部门。2. 申请表声明及表一至表三均由企业填写，表二需附方案实施证明材料，包括设备购置发票、验收材料。申请表及附带的有关证明材料必须是完整的、真实的和正确的。申请单位对全部申请材料的真实性负责。申请表必须打印并提供原件，手写、涂改、复制件均无效。3.凡属重金属重点防控行业和有主要污染物减排任务的企业，必须填写重金属和主要污染物审核前后的具体数值，否则不予通过验收。4.行政主管部门验收结论：根据现场核查结果以及专家意见，给予明确的验收结论，验收结论为“通过”或“不通过” 。
