1、 CNAS-PD10/13C0第 1 页 共 5 页技 术 专 家 备 案 申 请 表专 家 编 号 :备 案 类 型 : 认 证 机 构 实 验 室 检 验 机 构 医 学 实 验 室 实 验 室 生 物 安 全 能 力 验 证 提 供 者 标 准 物 质 生 产 者 其 他姓 名 性别 出生年月学 历 专业照片毕业院校 技术职称工作单位 职 务通讯地址 邮 编联系电话 传 真 Email身份证号*（附正反面复印件） 手 机*现从事专业及年限所申请的专业领域/类别技术能力范围有关的教育和工作经历（请针对所申请领域/类别专业评审技术能力范围详细填写，内容填写不下时请附页）CNAS-PD10/1
2、3C0第 2 页 共 5 页相关的专业业务成就（如奖励/发表论文/出版书籍/参与的标准或课题等，内容填写不下时请附页）实验室/检验机构认可：具备的专业技术能力（请按相应领域的类别和分类代码填写，写不下可另附纸）领域代码 分领域代码 项目代码 对应的产品参数名称 依据的检测标准/校准规范认证机构认可：具备的专业技术能力（ 请按相应领域的类别和分类代码填写，写不下可另附纸）领域名称 业务范围代码 技术能力说明CNAS-PD10/13C0第 3 页 共 5 页请阅读技术专家职责、公正性和保密声明以及评审人员行为准则技术专家：是认可机构指派的，就被评审的认可范围提供专门知识与技能支持的人员。技术专家在
3、评审员的指导下开展工作。公正性与保密声明兹郑重声明：1. 本人已充分理解认可委员会关于公正性与保密的要求；2. 本人愿意遵守认可委员会有关公正性与保密的要求，公正行事，严守秘密，自觉维护认可委员会的声誉，不从事任何有损于认可委员会及其客户利益的活动；3. 本人承诺在从事有关认可工作时，若本人或本人所在机构与工作对象存在明显或潜在的利益冲突，将立即报告认可委员会并主动申请回避；4. 本人将无条件接受认可委员会提出的回避要求；5. 本人承诺对在工作中获得的认可对象的信息资料保密，未经认可对象的书面许可不向第三方透露，除非这些信息是认可委员会规定的可予以公开的信息；6. 本人愿意承担与上述承诺相关的
4、法律责任；7. 当履行法定责任时，有关保密承诺可以例外。声明人（签字） 日期： 遵守评审人员行为准则的承诺1、 行为要求a)遵守国家法律法规，维护国家利益；b)遵守 CNAS 评审工作制度与程序，维护 CNAS 利益；c)履行 CNAS 评审人员义务，忠于职守，坚持原则；d)遵守 CNAS公正性与保密声明要求。2、纪律要求a) 严格按照评审程序实施评审，不擅离职守或擅自缩减评审内容、过程和时间；b) 不利用评审工作便利为个人和他人谋取不正当利益；c) 不接受与评审工作有利益关系的组织和人员的任何好处；d) 不收取 CNAS 支付的劳务费以外的任何利益相关方提供的费用；e) 不私自从事任何与评审
5、相关的营利性活动，如对被评审方进行咨询或培训等；f) 不接受被评审方赠送的礼品、有价证券和安排的宴请、旅游、娱乐活动；CNAS-PD10/13C0第 4 页 共 5 页g) 不向被评审方报销应由个人支付的费用；h) 不在评审工作期间饮酒；i) 主动接受 CNAS 的评审工作监督，并积极配合有关人员对违反本准则的行为进行调查；j) 如发生违反本准则的行为，自愿接受 CNAS 的相关纪律处分。本人已理解并承诺在评审中遵守评审人员行为准则 。承诺人签字（手签） 年 月 日 健康情况声明兹郑重声明：本人目前的健康状况能够胜任评审工作，没有影响参与评审工作的疾患，也没有因评审工作劳累而进一步影响到本人健康状况的疾患。如果今后出现了影响评审工作的疾患，本人会及时向评审员管理及使用部门告知。若因本人未及时告知或隐 瞒 情 况 而引起的问题，由本人承担责任。声明人签字（手签） 年 月 日适用时，项目负责人对其专业能力评价意见：项目负责人（签字）： 日期： 评审员处确认意见：CNAS-PD10/13C0第 5 页 共 5 页负责人（签字）： 日期： 注：相关领域的业务范围分类代码可从 CNAS 网站（ ）下载获得。
