1、第 1 页 共 4 页三水工业园区科技企业孵化器扶持申请表（2017 年度）（单位盖章）： 单位名称成立时间 法定代表人联系人 联系方式（固话、手机）开户银行 银行帐号开户名 税务登记证号组织机构代码（或统一社会信用代码）单位地址现有服务功能简述申报专题 具体事项 具体内容 申请资金（万元）新认定区级孵化器 /内容简述新认定市级孵化器（立项） /内容简述新认定国家级孵化器培育单位（省级） /资助 1：孵化器认定资助内容简述第 2 页 共 4 页新认定国家级孵化器 /内容简述年度新引入在孵企业数 家扶持 2：引进在孵企业补助申报扶持内容简述已投入种子基金金额 万元扶持 3：设立或引入种子基金补助
2、申报扶持内容简述大学生创业企业数 家扶持 4：大学生创业辅导补助申报扶持内容简述通过高新技术企业认定数 家申报扶持内容简述扶持 5：高企、工程中心、创新团队认定及引进补助通过广东省高新技术入库培育企业认定数 家第 3 页 共 4 页申报扶持内容简述省级工程中心认定数 家申报扶持内容简述市级工程中心认定数 家申报扶持内容简述市级科技创新团队引进数 家申报扶持内容简述区级创新团队引进数 家申报扶持内容简述申请专项资金扶持合计（万元）第 4 页 共 4 页申报单位意见我单位承诺提交的全部申报材料真实可靠，并保证不违反有关科技管理的纪律规定，全力配合相关机构调查处理各种失信行为。如我单位有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，一经发现，广东佛山三水工业园区经济发展局有权取消本次认定结果并追回项目经费，情节严重的，愿意承担法律责任。其他内容： 法人代表签章 年 月 日园区经发局意见签章年 月 日园区管委会意见签章年 月 日备注：本表格一式三份，附申报单位机构注册登记证件复印件，以及各项资金专题对应附证材料。各项资金申报附证材料按上述表格资金专题顺序有序排列。
