1、中国科学院理化技术研究所抗菌材料检测中心 控制编号：LHJC-413-2017 / 修改记录：第 1 次抗菌材料检测中心检测委托书（代检测协议）协议编号（样品编号）：L 检测报告编号：LH 记录编号：客户信息（由客户填写，第一次送检客户请务必填写完全。若需英文报告，请用中英文填写。 ）委托单位 联系人单位地址 邮 编联系电话 传真 电 邮付款方/开票抬头 同委托单位开票类型 普票 6%增值税专票；均需提交 三证合一或税务登记证电子版、开票资料 word 版样品信息（由客户填写，若需英文报告，请用中英文填写。 ）样品名称 样品数量 出厂批号规格型号 商 标 样品来源 送样 抽样制造厂商 同委托方
2、 检测类别 委托检测 定期监督 其他：检 测 面 单面已标记 双面 清洁消毒 方 式 75%酒精 紫外照射 121 湿热115湿热 其他：检后样品处理 委托方领回 主检方处置 服务类型 标准服务 加急服务检测要求（由客户填写）检测项目抗菌性能：大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单胞菌 白色念珠菌 其他菌种：防霉性能检测依据及条件参数 同意检测中心推荐标准： 特殊说明 是 否需报告结果评价；依据 进行结果评价。检测报告及份数 中文 份 英文 份 报告发送 自取 传真 E-mail 快递报告寄送地址 同委托单位地址价格等（由检测中心填写）检测费用 大写 大约完成时间 年 月 日到样方
3、式 送 样 快递 其他： 样品状态声明：1）委托方对送检物品和相关信息资料的真实性及来源的合法性承担全部负责。2）委托方对送检物品的任何已知或潜在危害等安全要求和缺陷有如实告知义务。3）在样品到达本中心，委托方填好本协议并支付相关费用后，主检方开始安排测试。4）本中心仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价；检测结果的使用以及使用所产生的直接或间接损失，本中心不承担任何责任。委托方代理人（签名）申请日期 年 月 日主检方受理员（签名）受理日期 年 月 日过程联系或其它事项记录地址：北京市海淀区中关村东路 29 号理化所 5#楼 305 室 邮编：100190 中科院理化所抗菌检测电话：010-82543775 传 真：010-82543776 E-mail：LHJC http:/ LHJC户名：中国科学院理化技术研究所 开户行：中国农业银行北京科院南路支行 帐号：11250101040005798
