1、伤残人员基本信息表填表单位（公章）：1.行政区划 2.姓名3.身份证号码 4.民族5.出生日期 6.性别7.入伍（参加工作）时间 8.退伍（离退休）时间9.优抚对象状态 10.婚姻状况11.劳动能力 12.生活能力13.就业情况 14.户口类别15.户口簿上住址类别 16.联系电话17.工作单位及职务18.户口簿上地址基本信息19.实际居住地地址20.申请类别 21.是否精神病22.是否属于孤儿 23.是否属于孤老24.涉核情况 25.伤残属别26.伤残等级 27.伤残性质类别信息28.伤残时期29.生活费合计（元/年） 30.伤残抚恤金（元/年）31.伤残人员生活补助金（元/年） 32.护理
2、费（元/年）33.优待金（元/年） 34.最低生活保障金（元/年）35.工资/养老金/离退休费（元/年） 36.一次性抚恤金（元）生活费来源37.特别抚恤金（元） 38.其他（元/年）医疗保险：（ ）商业保险 ； （ ）城镇职工基本医疗保险（ ）城镇居民基本医疗保险； （ ）新型农村合作医疗39.医疗保障 方式 其他保障方式：（ ）城乡医疗救助；（ ）优抚对象医疗补助； （ ）医疗机构减免40.医疗保障体系报销（元/年） 41.城乡医疗救助（元/年）42.优抚对象医疗补助（元/年） 43.医疗机构减免（元/年）44.个人负担（元/年） 45.医疗费合计（元/年）46.供养方式 47.家庭总人口
3、医疗和供养方式48.家庭 18 岁（含）以下人口 49.家庭 60 岁（含）以上人口50.房屋性质 51.房屋状况52.房屋面积（平方米） 53.房屋间数54.填表单位 55.负责人其它信息 56.填表人 57.填表日期1填表说明：“1.行政区划” 填写市（州）县（市、区） ；“7.入伍（参加工作）时间” 残疾军人填写入伍时间，其他类别填写参加工作时间；“8.退伍（离退休）时间” 残疾军人填写退伍时间，其他类别填写离退休时间；“9.优抚对象状态” 由享受待遇、去世、迁移、取消中选择其一填写；“10.婚姻状况” 由未婚、已婚、离异、丧偶中选择其一填写；“11.劳动能力” 由具备劳动能力、完全丧失
4、、部分丧失中选择其一填写；“12.生活能力” 由自理、享受护理中选择其一填写；“13.就业情况” 由在岗、离退休、失业、无工作中选择其一填写；“14.户口类别” 由非农业、农业中选择其一填写；“15.户口簿上住址类别” 由城镇、农村中选择其一填写；“16.联系电话”填写 区号+本地电话号码；“17.工作单位及职务”填写伤残时的工作单位及职务；“18.户口簿上地址” 市（州）县（市区）街道办事处（乡、镇）社区（村委会） ；“19.实际居住地地址”填写方式同 18 项；“20.申请类别” 由残疾军人、伤残国家机关工作人员、伤残人民警察、伤残民兵民工中选择其一填写；“24.涉核情况” 由无、原 8023、其他涉核中选择其一填写；“25.伤残属别” 由在职、在乡中选择其一填写；“26、27、28、29、30、31、32”由省民政部门填写；“39.医疗保障方式”在相应的保障方式前打，可以多项；“46.供养方式” 由分散供养、荣誉军人康复医院、复员军人慢性病疗养院、复员退伍军人精神病院、光荣院、福利院、老年收养机构中选择其一填写；“54.填表单位”填写 县 （ 市 、 区 ） 民 政 局 。注：1.此表不允许手写，必须计算机打印；2.必须加盖单位公章。
