1、变更药品经营许可证申请审查表申请单位名称(章) 许可证号联系人 联系电话申请变更事项内容成都市锦江区食品药品监督管理局审查意见经办人年 月 日（盖章）备注说明：本表填写一式二份；涉及变更地址、增加经营类别和范围的需三份申请表。成都市锦江区食品药品监督管理局合并审批申请表申请时间： 年 月 日申请人 （盖章）联系人 联系电话 药品经营许可证编号 GSP认证证书编 号食品经营许可证编号申 请 事 项（在具体事项前打）核 发 换发 遗失补办 注销药品经营许可证变更企 业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质 量负责人 经营范围 仓库地址GSP认证 首次 认证 重新认证 专项检查核 发 换发 遗失
2、补办 注销食品流通许可证变更企 业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 经营范围 填表说明：1、申请人提出合并申请时，根据申 请内容在具体事项前打；2、申请人提出核发申请时，可不填写相关 许可证编号；3、申请表一式二份。申办药品经营许可证审查表成都市锦江区食品药品监督管理局审核意见年 月 日（盖章）成都市锦江区食品药品监督管理局审批意见年 月 日（盖章）企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营类别 经营范围 许可证编号 核准的项目及内容许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日注：此表一式二份，适用于零售企业，企业名称、注册地址、仓库地址、法定代表人、企
3、业负责人、质量负责人、经营方式、经营类别、经营范围由申请人按照申请筹建审批时的相关内容填写。换发药品经营许可证申请审查表此表一式二份，适用于零售企业，原许可证许可的项目及内容由申请人填写。企业名称 经营地址 仓库地址 法定代表人 企业负责 人 质量负责人 经营方式 经营类别 经营范围 许可证编号 原许可证许可的项目及内容 许可证有效 期 成都市锦江区食品药品监督管理局审批意见年 月 日（盖章）企业名称 经营地址 仓库地址 法定代表人 企业负责 人 质量负责人 经营方式 经营类别 经营范围 许可证编号 换发核准的项目及内容 许可证有效期 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： (公章
4、)填报日期 年 月 日受理日期： 年 月 日企业名称地 址 邮 编经营方式 经营范围经济性质 开办时间 职工人数 上年销售额（万元）法定代表人(企业负责人) 职务执业药师或技术职称企业质量负责人 职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人 职务执业药师或技术职称联 系 人 电话 传 真人员情况表企业基本情况主要包括：人员、药品陈列与分类、设施设备、建立质管制度等情况（须含有“本企业对所提交材料的实质内容真实性负责”的内容） 。序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日注：1、人员情况包括：企业负责人员、质量管理人员（质量负责人）
5、、药品验收养护人员，请分别填报，并在备注栏中注明。2、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所及辅助办公用房仓库面积 备注药品储存用仓库仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积面积 仪器、设备 备注验收养护室中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆 符合药品特性要求的设备车型： 数量：车型： 数量：其他运输用车辆和设备车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 。
6、2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、 “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房；4、企业经营场所、仓库（含委托配送仓库）的平面布局图（无仓库地址的，可不提交仓库平面布局图）复印件附后。药品零售企业筹建申请表申请人 申请人性质 联系电话拟申办企业名称拟申办企业类型拟经营类别拟经营方式注册地址 区（市、县） 经营场所 拟筹建详细地址 库房地址 区（市、县） 使用面积 库房 姓名身份证号拟任法定代表人情况 学历 证件号码技术职称 证件号码姓名身份证号学历 证件号码拟任企业负责人情况技术职称 证件号码姓名身份证号学历 证件号码拟任质量负责人情况技术职称 证件号码姓名身份证号学历 证件号码拟任处方审核员情况技术职称 证件号码拟经营范围承诺内容现我（公司）向成都市锦江区食品药品监督管理局递交拟办药品零售（连锁）企业筹建申请，我（公司）将按照药品管理法、 药品管理法实施条例、 药 品经营质量管理规范等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并 郑重承诺申请内容真 实、准确。如完成筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进行筹建的，我（公司）将承担由此 带来的一切法律、 经济等方面的后果及责任。申请人签名（签章）：年 月 日审批结果年 月 日办理流水号备注遗失补办药品经营许可证申请审查表申请单位名称(章 )许可证号 联系人 联系电话
