1、1“三 十 五 证 合 一 ”涉 企 证 照 事 项 申 请 书依据河南省人民政府办公厅关于推进“三十五证合一”改革的实施意见 ，本企业在提交公司登记（备案）申请书/分公司登记申请书/非公司企业法人登记（备案）申请书/营业单位登记申请书/合伙企业登记（备案）申请书/个人独资企业登记（备案）申请书/农民专业合作社登记（备案）申请书/个体工商户开业登记申请书/个体工商户变更（换照）登记申请书同时，持本申请书申请办理需要的涉企证照事项，或单独持本申请书和指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请办理需要的涉企证照事项。同意将本企业工商登记信息和本申请书补充填报的相关信息共享至涉企证照事项的所属部门，并
2、承诺所填报信息真实、有效。法定代表人（执行事务合伙人/负责人/投资人/经营者）签字企业盖章_申请日期： 年 月 日注：设立登记同时提交该申请书的，可由拟任法定代表人（执行事务合伙人/负责人/投资人）签字，企业不用盖章。2序 号 证 照 所 属 部 门 申 请 涉 企 证 照 事 项 填 写 附 表1 发 展 改 革 部 门 企 业 投 资 项 目 备 案 附 表 12 计 算 机 信 息 网 络 国 际 联 网 备 案 附 表 23公 安 部 门 保 安 服 务 公 司 分 公 司 备 案 附 表 34 财 政 部 门 资 产 评 估 机 构 及 其 分 支 机 构 备 案 附 表 45 住
3、房 城 乡 建 设部 门 房 地 产 经 纪 机 构 及 其 分 支 机 构 备 案 附 表 56 农 业 部 门 从 事 农 村 土 地 承 包 经 营 权 流 转 服 务 的 中 介 组 织 备 案7 对 外 贸 易 经 营 者 备 案 附 表 68 外 商 投 资 企 业 设 立 （ 变 更 ） 备 案 附 表 79 河 南 省 电 子 商 务 企 业 认 定10 再 生 资 源 回 收 经 营 者 备 案11 直 销 企 业 服 务 网 点 备 案12 二 手 车 交 易 市 场 经 营 者 和 二 手 车 经 营 主 体 备 案13 商 业 特 许 经 营 企 业 备 案 附 表 8
4、14 国 际 货 运 代 理 企 业 备 案 附 表 915商 务 部 门 单 用 途 商 业 预 付 卡 发 卡 企 业 备 案16 文 化 部 门 从 事 艺 术 品 经 营 单 位 备 案17 旅 行 社 分 社 备 案18旅 游 部 门 旅 行 社 服 务 网 点 备 案19 第 二 类 医 疗 器 械 经 营 备 案20食 品 药 品 监 管部 门 药 品 生 产 企 业 委 托 检 验 备 案21 地 方 金 融 监 管部 门 网 络 借 贷 信 息 中 介 机 构 及 其 分 支 机 构 备 案 附 表 1022 畜 牧 部 门 饲 料 和 饲 料 添 加 剂 生 产 企 业 年
5、 度 备 案 附 表 1123 通 信 管 理 部 门 非 经 营 性 互 联 网 信 息 服 务 备 案24 海 关 部 门 报 关 单 位 注 册 登 记25 出 入 境 检 验 检 疫 报 检 企 业 备 案26出 入 境 检 验 检疫 部 门 出 口 货 物 原 产 地 企 业 备 案27 开 户 许 可28人 行 部 门 企 业 征 信 机 构 备 案 附 表 1229 外 汇 部 门 贸 易 外 汇 收 支 企 业 名 录 登 记 附 表 1330 保 监 部 门 经 营 保 险 公 估 业 务 备 案 附 表 14注：1、勾选“申 请 涉 企 证 照 事 项 ”后 有 附 表 的
6、 ， 还 需 要 填 报 相 应 附 表 ， 没 有 附 表 或 表 格内 仅 为 提 示 信 息 的 可 不 填 。 表 格 位 置 不 够 的 ， 可 另 行 附 表 。3附表 1“三十五证合一”企 业 投 资 项 目 备 案补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号项目名称建设地点建设规模建设内容项目总投资额（万元）项目符合产业政策的声明附表 2“三十五证合一”计 算 机 信 息 网 络 国 际 联 网 备 案补 充 信 息 采 集 表请 在 领 取 营 业 执 照 后 通 过 全 国 公 安 机 关 互 联 网 安 全 管 理 服 务 平 台 （ 地 址 ：
7、http:/） 填 报 补 充 信 息附表 3“三十五证合一”保 安 服 务 公 司 分 公 司 备 案补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码隶属企业名称隶属企业统一社会信用代码隶属企业保安服务许可证书编号分公司负责人情况姓名 保安师资格证书号分公司保安师/ 保安员情况姓名 保安师/ 保安员 保安师/保安员证书号4附表 4“三十五证合一”资 产 评 估 机 构 及 其 分 支 机 构 备 案补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号评估机构评估专业人员数量其中总数量资产评估师数量 其他专业评估师数量 非评估师专业人员数量资产评估机构法定代表人（执行合伙事
8、务的合伙人、分支机构负责人）情况姓名 是否为评估专业人员 是否为评估师 评估师证书号 评估师专业类别资产评估机构自然人股东（合伙人）情况股东姓名有无评估证书评估证书号评估专业类别取得证书后在资产评估领域连续从业时间受停止从业处罚情况因故意犯罪或者在从事评估、财务、会计、审计活动中因过失犯罪而受刑事处罚情况是否资产评估协会会员资产评估机构法人股东（合伙人）情况名称 联系电话 是否具有的专业服务资质及经营范围资产评估机构非股东（合伙人）评估专业人员情况姓名 评估证 书号 评估专业类别取得证书后在资产评估领域连续从业时间受停止从业处罚情况因故意犯罪或者在从事评估、财务、会计、审计活动中因过失犯罪而受
9、刑事处罚情况是否资产评估协会会员“受停止从业处罚情况”填写：停止从业时间段，文件号及简要事项表述。“因故意犯罪或者在从事评估、财务、会计、审计活动中因过失犯罪而受刑事处罚情况”填写：刑罚处罚时间段、文件号及简要事项表述。“评估专业类别”填写：房地产估价师、土地估价师、二手车估价师、矿业权估价师、保险公估师、资产评估师等。5附表 5“三十五证合一”房 地 产 经 纪 机 构 及 其 分 支 机 构 备 案补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号发地产经纪人情况姓名 房地产经纪人执业资格证书号房地产经纪人协理情况姓名 房地产经纪人协理从业资格证书号附表 6“三十五证合
10、一”对 外 贸 易 经 营 者 备 案 登 记补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号企业名称（英文）企业住所（英文）企业生产经营地址（英文）法定代表人传真 邮编注册资本（折美元）附表 7“三十五证合一”外 商 投 资 企 业 设 立 （ 变 更 ） 备 案补 充 信 息 采 集 表请 在 领 取 营 业 执 照 后 通 过 商 务 部 外 商 投 资 综 合 管 理 应 用 平 台 （ 地 址 ：http:/） 填 报 补 充 信 息6附表 8“三十五证合一” 商 业 特 许 经 营 企 业 备 案补 充 信 息 采 集 表请 在 领 取 营 业 执 照 后 通
11、 过 商 务 部 商 业 特 许 经 营 信 息 管 理 平 台 （ 地 址 ：http:/） 填 报 补 充 信 息附表 9“三十五证合一”国 际 货 运 代 理 企 业 备 案补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号企业名称（英文）企业住所/经营场所（英文） 是 需先在商务部业务系统统一平台（企业端）展览业信息管理应用端口注册企业信息是否承运国际展品 否 是 需先办理对外贸易经营者登记备案是否承接国际货运代理业务 否附表 10“三十五证合一”网 络 借 贷 信 息 中 介 机 构 及 其 分 支 机 构 备 案补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码
12、或名称预核准通知书号网络借贷信息中介机构官方网站网址及相关 APP 名称附表 11：“三十五证合一”饲 料 和 饲 料 添 加 剂 生 产 企 业 年 度 备 案补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号产量（万吨）7附表 12“三十五证合一”企 业 征 信 机 构 备 案补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号信用信息系统安全保护等级收录企业户数 （户） 员工人数专职从事企业征信业务人数采集信息来源：采集信息类型：信息服务产品：业务规划/状况信息服务对象：当年预计企业征信业务收入 占机构当年预计总收入比重上年度企业征信业务收入 占机构
13、上年度总收入比重上年度企业征信业务净利润 占机构上年度净利润总量比重董事、监事、高级管理人员信息姓名 学历 联系电话附表 13“三十五证合一”贸 易 外 汇 收 支 企 业 名 录 登 记补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号 是 企业类型是否特殊监管区域内企业 否海关注册号（没有可不填）8附表 14“三十五证合一”经 营 保 险 公 估 业 务 备 案补 充 信 息 采 集 表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号公估师数量自然人股东（发起人、合伙人）情况姓名 是否公估师 公估师资格证书编号 持有其他保险中介机构股份情况法人股东（发起人、合伙人）情况名称 统一社会信用代码 持有其他保险中介机构股份情况董事长（执行董事） 、高级管理人员任职情况姓名 是否公 估师公估师资格证书编号学历 主要工作经历有无不得担任保险公估机构董事长（执行董事）高级管理人员的各种情形和其他应向保险监管机构进行申报的各种情形
