1、1山 东 省 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力技 术 审 核 申 请 书医疗机构名称： 申 请 技 术 ： 申 请 日 期 ： 山东省卫生和计划生育委员会 2014 年 7 月2填 写 说 明一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式 6 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内容）；开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括医师资格证书、 医师执业证书、 医师职称证书、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件；本机构对申请技术的医学伦理审查报告；本机构医学伦理委员会
2、成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；开展本技术项目的风险评估与应急预案。3一、医疗机构基本情况名称性质 综合性医院 专科医院 其它： 所有制性质 全民所有制 股份制 民营医院等级 单位地址邮政编码 联系电话医疗机构负责人 联系电话手机号医疗机构医务科联系人 办公电话电子邮箱 传真手机号该技术项目负责人 办公电话电子邮箱 传真总占地面积 平方米 床位数 张 人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况4二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况卫生技术人员医师 护理人员 技术人员其他总计人数正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职
3、称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称职称总计人数 博士 硕士学士/本科专科 其他学历学位姓名 性别出生年月学历、学位职务、职称专 业 从事本专业时间主要人员情况2.技术项目负责人简况5姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长手机号医 师 资 格 证 书编 号 办公电话医 师 执 业 证 书编 号电子邮箱1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作2. 本技术项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：6
4、3.主要工作人员简况 A姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长手机号医 师 资 格 证 书编 号 办公电话医 师 执 业 证 书编 号电子邮箱1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作2. 本技术项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4.主要工作人员简况 B7姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长手机号医 师 资 格 证 书编 号 办公电话医 师 执 业 证 书编 号电子邮箱4. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作5. 本技术项目专
5、业培训（进修）情况g) 时间：h) 地点：i) 指导医师：j) 操作例数：k) 参与例数：l) 其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：85.主要工作人员简况 C姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长手机号医 师 资 格 证 书编 号 办公电话医 师 执 业 证 书编 号电子邮箱7. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作8. 本技术项目专业培训（进修）情况m) 时间：n) 地点：o) 指导医师：p) 操作例数：q) 参与例数：r) 其他需说明情况：9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：9三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础独立
6、病区 个 独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。场所情况总面积 平方米名 称 型号及产地 台 数必备设备设备情况应有设备相关核准登记的诊疗项目技术名称 该技术开 展时间 工作量（例/年） 手术成功率 （） 备注（存活 情况）技术开展情况10四、相关辅助设施情况工作用房 面积 平方米 卫生标准 类主要相关设备姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业从事专业年限参与本项目例数手术室参与项目相关人员（人）工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性别出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本项目例数重症医学科参与项目相关人员（人）工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）姓名 性别出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本项目例数麻醉科参与项目相关人员（人）名称
