1、山东省预拌砂浆生产企业备案（换证）申 请 表企业名称： （公章）联 系 人：联系电话：申请日期：山东省经信委散装水泥办公室编制承 诺 书1、本企业对山东省预拌砂浆生产企业备案管理实施细则已充分理解；2、本换证申请表所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；3、如因虚假材料引起的法律责任概由申请企业承担，与受理单位无关。企业法人代表（负责人）签名：（公章） 日期：一、申请企业基本情况企业名称 注册地址生产地址法定代表人 联系电话企业负责人 联系电话联系人 联系电话营业执照注册号 组织机构代码原备案证书编号 产品注册商标注册资金（万元）年生产能力（万吨）从业人员总数 专业技术
2、 人员数企业经营范围说明：若有变更事项，须注明。二、申请换证备案产品明细表序号 备案产品名称 规格型号 执行标准 检验机构名称 检验时间 检验结果 检测报告编号1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：1、行数不够可另附纸；注：行数三、主要生产设备、工艺装备明细序号 设备名称 规格型号台时产量（容量）数量 制造企业123456789不够可另附纸张。四、检验（试验）主要仪器设备明细表序号 （仪器）设备名称 规格型号 校验时间 数量 制造企业123456789注：行数不够可另附纸张。五、企业主要负责人和技术人员情况序 号 姓 名 性 别 职 务 职称（合格证） 学 历 所学专业 工 作 年 限 工作岗位123456789注：1、行数不够可另附纸张；2、须注明变更情况。六、备案换证审核意见表所在区（市）散装水泥行政主管部门初审意见年 月 日（盖章）市散装水泥办公室审核意见年 月 日（盖章）省散装水泥管理机构批准意见年 月 日（盖章）山东省预拌砂浆生产企业备案（换证）提交资料目录1. 山东省预拌砂浆备案（换证）申请表 （盖公章）2. 原山东省预拌砂浆生产企业备案证正、副本原件
