山西省高校教师资格认定体检表姓 名 性别 出生 年 月 日文化程度 民族 职业 婚否籍贯 身份证号毕业学校 工作单位既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ）其他请注明 一寸免冠照 片 以上由本人如实填写左视力右色盲左眼矫正视力 右其他 疾病医师签字左耳 听力右耳疾嗅觉 颜面部 鼻及鼻窦疾病口吃 咽喉五官科口鼻唇颚 门齿医师签字身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 甲状腺皮 肤 胸 廓四 肢 脊 柱关 节 平跖足外 貌 异 常重 度 腋 臭外 科其 他医师签字血 压 毫米汞柱心 率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心 脏肝腹 部B 超 脾内科其 他医师签字心电图胸 透化验检查（另附化验单）血常规、血糖、肝功、尿常规。申请幼儿教师资格人员， 增加淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌） （后两项指妇科）检查项目。体 检结 论体检医院公章年 月 日说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。2、参加体检人员，检查当日须空腹。3、体检表须正反面打印在 A4 纸上。
