1、意外受伤就诊登记表姓 名 性别 身份证件号码 申请待遇类型 城乡一体化一档 囗 城乡一体化二档 囗 工伤保险囗 离休干部医保 囗工作单位 联系电话受伤地点 受伤时间 年 月 日 时 分是否报警 是 囗 否 囗 是否涉及第三方 责任 是 囗 否 囗 是否因工受伤 是 囗 否 囗受伤具体经过：参保人（或陈述人）签名并按指纹： 年 月 日陈述人身份证件号码： 联系电话： 参保人填写（以上所述内容具有真实性，如有虚假情况，愿承担社会保险法、刑法等相关法律责任）就诊医院 科室 是否救护车出诊 是 囗 否 囗病情摘要：初步诊断：主管医生签字： 科室负责人签名（科室盖章）： 医院医务人员填写年 月 日 不符
2、合基本医疗保险政策，不予记账。 （ ）符合基本医疗保险政策，予以受理，同意医院记账。 （ ）属于因工受伤，已办理工伤实时结算登记，同意医院记账。（ ）其他： 经办机构审批意见经办人： 审核人： 经办机构盖章： 年 月 日填写表格时,请认真阅读此登记表背面的注意事项内容注意事项1、如意外受伤属交通事故的参保人必须提供参保人驾驶证、行驶证、 公安交通管理局事故认定书或交通事故损害赔偿调解书 。 2、参保人意外受伤属下列范围的，基本医疗保险基金不予支付:（1）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外） ；（2）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车
3、辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；（3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用。但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；（4）应享受工伤保险待遇规定的费用；（5）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇所承担的相关法律责任：1、 中华人民共和国社会保险法第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。2、 中华人民共和国刑法第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数
4、额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处 三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。3、全国人民代表大会常务委员会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。4、 最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大” 、 “数额巨大” 、 “数额特别巨大” 。5、 广东省社会保险基金监督条例第六十一条第二款 以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还已骗取的社会保险待遇，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。本人已阅读本表并理解以上备注内容。（抄录处） 参保人（代办人）签名： 年 月 日
