1、拖拉机和联合收割机驾驶证业务申请表受理岗签章 档案编号姓名 性别 出生日期 国籍身份证明名称 号码住址移动电话申请人信息 联系电话 固定电话邮政编码（照片）申请准驾机型代号 G1 G2 K1 K2 L R S申领 初次申领增加准驾机型 现准驾机型代号 G1 G2 K1 K2 L R S有效期满 新有效起始日期 新有效截止日期转出 转出原因 户籍迁出 外地居住 转入地监理机构转入 转入原因 户籍迁入 本地居住 原档案编号身份信息变化 信息内容 变更后的内容换证证件损毁 损毁原因 火烧 水浸 其他： 补证 补证 补证原因 丢失 灭失 其他： 注销 注销 注销原因恢复 恢复驾驶资格 准驾机型代号 G
2、1 G2 K1 K2 L R S记分 记分考试 准驾机型代号 G1 G2 K1 K2 L R S 周期记分 分申请业务种类更正 记载事项更正 更正内容本人申请监护人申请委托 代理申请姓名（名称） 联系电话申请方式 委托代理 身份证明名称 号码拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：（一）有器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病的；（二）3 年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满 3 年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的；（三）吊销驾驶证未满 2 年的；（四）驾驶许可依法被撤销未满 3 年的；（五）醉酒驾驶依法被吊销驾驶证未满 5 年的；（六）饮酒或醉酒驾驶造成重大事故被吊销驾驶证的；（七）造成事故后逃逸被吊销驾驶证的；（八）法律、行政法规规定的其他情形。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。申告的义务和内容拖拉机和联合收割机驾驶证申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。申请人签字：年 月 日代理人/监护人签字：年 月 日
