安徽教师资格申请人员体检表幼儿园.DOC

1安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 身份证号 联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他受检者确认签字：相片右 右 右裸眼视力 左 矫正视力 左 矫正度数 左辨色力 眼病听力 左耳米 右耳米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其它医师意见：签名：身高 Cm 体重 Kg淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其它医师意见：签名：（粘贴检查单处）2营养状况血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其它医师意见：签名：心电图 签名：滴虫妇科检查外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）签名：血常规 签名：尿常规 签名：转氨酶 签名：淋球菌 签名：实验室检查梅毒螺旋体 签名：胸部透视 签名：体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章年月日说明：负责医师作体检结论要填写“合格” 、 “不合格“两种结论，并说明原因。