合肥工业大学 年报考攻读 学位研究生体格检查表报考专业:姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否文化程度 民族 所学专业籍 贯省 市(县) 现住所及通讯处原毕业学校或工作单位既 往 病 史家 庭 病 史半身脱帽相片医院骑缝章右 右视力 左 矫 正视 力 左辨色力右眼 砂眼左其 他眼 病右 公尺耳 听力左 公尺 耳病鼻 嗅觉 鼻 及 鼻窦 疾 病咽 喉 唇腭 口吃五官科齿 龋齿 缺齿 齿 槽脓 漏医师意见签 字身 长 公分 胸 围 公分体 重 公斤 呼 吸 差 公分淋 巴 甲 状 腺 脊 柱四 肢 关 节 平 足泌尿生 殖 器 肛门外科疝 其他医师意见签 字内血 压 毫米水银柱医师意见神经系统肺及呼吸道心脏及血管肝科腹部器官脾血 常 规 血型尿 常 规大便常规肝 功化验检查澳 抗 血沉 医师签字胸部爱克斯线透 视医师签字:其 他 检 查检 查 结 论负责医师 签字(盖章)检 查 医 院意 见检查医院 (盖章)备 注检查日期: 年 月 日
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