1、北海市卫生和计划生育委员会母婴保健技术服务合格证申请表申请人 执业机构 执业资格 执业类别考核时间 考核成绩医（护）师资格证书编号执业机构类别： 所有制形式：婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断孕产期保健助产技术申请技术服务项目其他（放、取宫内节育器手术）申请人承诺申报单位（人）保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。单位（公章）： 申请人：年 月 日经办人： 年 月 日卫生计生行政部门审核意见 （公章）审批人： 年 月 日发证日期母婴保健技术考核合格证证书编号：母婴保健技术
2、服务项目：发证日期： 年 月 日 北海市卫生和计划生育委员会母婴保健技术服务合格证申请表（示范文本）申请人 杨 XX 执业机构 XX 医院执业资格 执业医师 执业类别 临床（妇科专业）考核时间 20XX 年 X 月 考核成绩 合格医（护）师资格证书编号 45110XXXXXXXXXXXXXXXXX执业机构类别： 一级综合医院（营利性医疗机构）所有制形式：有限公司婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断孕产期保健助产技术申请技术服务项目其他（放取宫内节育器技术）申请人承诺申报单位（人）保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。单位（公章）： 申请人：杨 XX20XX 年 XX 月 XX 日卫生计生行政部门审核意见经办人： 年 月 日（公章）审批人： 年 月 日发证日期母婴保健技术考核合格证证书编号：母婴保健技术考核项目：发证日期： 年 月 日
