1、常州市特种作业电工考试申请（体检）表编号： 姓 名 性别身份证号作业类别 电工作业 准操项目学 历 联系手机 初训 复审 换证 初领日期1 吋照片粘 贴 处工作单位(税号或统一社会信用代码)（请带好开票资料，正确填写单位全称，必要时加盖公章）相关材料 身份证原件、复印件（1 份） 初训必须提交初中及以上毕业证原件、复印件（1 份） 复审必须提交从事本工种无安全事故证明并上交操作证（到期前 2 个月内申请）声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。本人签名： 日 期：课 程 学 时 课 程 学 时 理论考试成绩初 训 情 况详见课程表实操考核成绩复训情况理论考试成绩培训日期培训
2、机构 意 见初 训 _复 训 _换 证 _（工作人员签名）填表说明：（1）申请人必须具备初中及以上学历（危化操作工必须具备高中学历） ；（2）如实填写上半部分，并贴好近期 1 吋照片去县（区）级以上医院体检；体检可到常州市第一第七人民医院、区人民医院、区疾控中心；（3）凭体检合格的登记表，于培训报到规定时间到培训地点办理报名交费手续。常州市安全生产宣传教育中心 地址：钟楼区运河路 188-1 号 联系电话：8325 5000常州市龙虎培训基地 地址：新北区岷江路 36 号 联系电话：88193313体 格 检 查 表一、特种作业人员体检基本标准身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫
3、痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。二、说明1、初次申领特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。3、体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责，并在“医院体检中心意见”一栏中由医生签署意见，医院体检中心盖章。三、声明本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。本人签字： 日 期：血 压 / mmHg医生签名：心脏 腹部 医生签名：内科 肺部 其他裸视力 左： 右： 医生签名：矫正视力 左： 右：眼科辨色力 左： 右：耳 鼻喉 科 听力 左： 右：医生签名：医 院体检中心意 见盖 章年 月 日(体检结论不能空白)
