1、工程勘察设计资质申请表申报企业： 福建 XXXXXX 公司 （公章）填报日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 填 表 须 知一、 工程勘察设计基本情况登记表系申请工程勘察、工程设计 包括综合、行业、 专业 （含事务所）和专项工程设计资质检查 的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业在申请工程勘察、工程设计资质检查时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按我厅有关文件规定办理。为便于档案管理，申请单 位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为 A4 纸。申请表也可与附件材料分开，要求提交的附件材料应统一收集。附件材料要列出详细目录及页
2、码范围，以便于查询。四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，各页如纸张不够，可加附页。五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行 为，一经查实 ，将按有关 规定严肃处 理。企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业此次填报的工程勘察设计基本情况登记表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）XXX （公章）XXXX 年 XX 月 XX 日初审部门审查意见年 月 日企 业 现 有 资
3、质 情 况现有资质勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级 综合资质： 综合资质： 专业资质： 行业资质： 劳务资质： 专业资质：专项资质：事务所资质：法定代表人（签名） XXX 公章一、 企业基本情况企 业 名 称 福 建 XXXXXX 公 司法 定 代 表 人 XXX 职 务 XX学 历 XX 职 称 XX总 工 程 师 XXX所 学 专 业 XXX 执 业 资 格 XXXXX工 程 勘 察设 计 工 龄XX通 讯 地 址 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮 政 编 码 35XXXX 电 话 XXXXXXXXXXXXXXX企 业 上 级 主 管 XXXXXXXXXXXXX
4、隶 属 关 系（国 资 委 、地 方 、其 他 ）XXXXXXXXXXX最 早 成 立 时 间 XXXX.X 营 业 执 照 注 册 号XXXXXXXXXX企 业 类 型 XXXXXXXXXXX工 商 注 册 时 间 XXXX.X 资 质 证 书 编 号XXXXXXXXXXXXX注 册 资 本 （万 元 ） XXXX人 员 总 数 ： XXX 人1、高 级 专 业 技 术 职 称 ： XX 人2、中 级 专 业 技 术 职 称 ： XX 人60 岁 及 以 下 从 事工 程 勘 察 设 计 专业 技 术 人 员 情 况 其 中 ： 3、初 级 专 业 技 术 职 称 ： XX 人从 事 工 程
5、 勘 察 设计 主 要 专 业 技 术人 员 情 况注 册 人 员 总 数 ： XX 人 非 注 册 人 员 总 数 ： XX 人注 册 建 造 师 ： XX 人从 事 工 程 项 目 管理 注 册 人 员 情 况注 册 监 理 工 程 师 ： XX 人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写二、企业主要技术负责人情况一览表姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称所 学 专业执 业 资 格工 程 设计 工 龄身 份 证 号负 责行 业陈 XX X X XX XX XX XX XX 35XXXXXXXXXX林 X X X XX XX XX XX XX 35XXXXXXXXXX黄 X X
6、X XX XX XX XX XX 35XXXXXXXXXX注 ： 1、本 表 中 的 人 员 为 与 所 申 请 行 业 资 质 相 关 的 人 员 ，与 所 申 请 行 业 资 质 无 关 的 人 员 不 必 填 写 。2、本 表 中 人 员 需 填 写 “专 业 技 术 人 员 基 本 情 况 及 业 绩 表 ”。三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表序号姓 名年龄从 事专 业注 册 专 业 及等 级执 业 注 册 证 书 号（执 业 印 章 号 ）是 否 离退 休身 份 证 号 码备注1 XX X XX XX XXXXXXXXXX否 35XXXXXXXXX2 XX X XX XX XXX
7、XXXXXXX否 35XXXXXXXXX3 XX X XX XX XXXXXXXXXX否 35XXXXXXXXX序号姓 名年龄从 事专 业注 册 专 业 及等 级执 业 注 册 证 书 号（执 业 印 章 号 ）是 否 离退 休身 份 证 号 码备注注: 1.本 表 中 的 注 册 人 员 为 与 申 请 资 质 等 级 相 关 的 人 员 ，与 所 申 请 资 质 等 级 无 关 的 人 员 可 不 必 须 填 写 。2. 本 表 按 注 册 建 筑 师 、注 册 结 构 工 程 师 、注 册 造 价 师 、其 他 设 计 注 册 工 程 师 的 顺 序 填 写 。四、从事工程勘察设计技术骨
8、干人员情况一览表序 号 姓 名性别年龄职 称 学 历所 学专 业所 在 专业 技 术岗 位工 程 勘察 工 龄身 份 证 号 码 备 注一 岩 土 工 程1 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX2 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX3 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX二 水 文 地 质1 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX2 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX序 号 姓 名性别年龄职 称
9、 学 历所 学专 业所 在 专业 技 术岗 位工 程 勘察 工 龄身 份 证 号 码 备 注三 工 程 测 量1 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX2 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX注 ：1、申 请 工 程 设 计 综 合 资 质 的 企 业 不 需 填 写 此 表 、2、本 表 中 的 人 员 与 申 请 资 质 等 级 相 关 的 人 员 ，与 所 申 请 资 质 等 级 无 关 的 人 员 可 不 必 填 写 。3、本 表 中 人 员 需 填 写 “专 业 技 术 人 员 基 本 情 况 及 业 绩 表 ”。五、工程勘察设计非注册人员业绩一览表（主导专业）序 号 姓 名 项 目 名 称项 目 规 模及 技 术 指标起 止 时 间本 人 在工 程 设计 中 所起 作 用完 成 项目 的 工程 设 计企 业 及资 质 等级工 程 项 目 所 在省 （市 ）完 成 工程 项 目设 计 企业 所 属省 （市 ）1 XXX XXX 项目 XXXX XXXX.X-XXXX.X XX XXX XX XX2 XXX XXX 项目 XXXX XXXX.X-XXXX.X XX XXX XX XX
