1、放 射 性 同 位 素 与 射 线 装 置 管 理 豁 免 申 请 表鲁环辐豁 号申 请 单 位 名 称（ 单 位 公 章 ）申 请 单 位 地 址 邮 编法 定 代 表 人 身 份 证 号 码联 系 人 联 系 电 话装 置 名 称 核 素名 称 活 度（ Bq） 活 度 浓 度（ Bq/g） 数 量 生 产 厂 家 用 途放射性同位素装 置 名 称 管 电 压（ kV） 管 电 流（ mA） 能 量（ MeV） 数 量 生 产 厂 家 用 途射线装置所附资料1.企 业 法 人 营 业 执 照 正 副 本 或 事 业 单 位 法 人 证 书 正 副 本 及 法 定 代 表 人 身 份 证 复
2、 印件 ；2.放 射 性 同 位 素 出 厂 活 度 证 明 或 射 线 装 置 说 明 书 ；3.有 资 质 单 位 出 具 的 检 测 报 告 ；4.环 保 部 门 要 求 提 供 的 其 它 材 料 。县 （ 市 、 区 ） 级 环 保 部 门 审 批 意 见 ：经 办 人 ：（ 单 位 盖 章 ）年 月 日市 级 环 保 部 门 审 批 意 见 ：经 办 人 ：（ 单 位 盖 章 ）年 月 日省 级 环 保 部 门 审 批 意 见 ：经 办 人 ： 处 负 责 人 ： 单 位 负 责 人 ：（ 单 位 盖 章 ）年 月 日注：此表一式四份，申请单位 1 份，省、市、县（市、区）级环保部门各 1 份。
