非煤矿山建设项目安全设施竣工验收审查申请表编号：建设单位名称 （盖章） 联 系 人建设项目名称 联系方式安全预评价单位 资质级别项目设计单位 资质级别项目施工单位 安全许可证号验收评价单位 资质级别项目总投资 安全设施 投资 设计能力开采矿种 开采方式 设计年限建设项目安全设施试运行状况（可另附）：验收评价意见的落实情况（可另附）：市安监局意见（盖章）年 月 日专家组意见（可另附）：省安监局审查意见（盖章）年 月 日此表一式四份
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