1、1困难职工家庭情况登记表填报单位（盖章）： 年 月 日序号 困难类别姓名 民族 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 残疾类别 身份 劳模类型住房类型 建筑面积邮政编码 联系电话工作时间所属行业 婚姻状况户口类型家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 是否进入医保姓名 关系 性别 政治面貌 出生日 期 身份证号 健康状况 月收入 身份 单位或学校家庭成员关系是否有一定自救能力 是否为零就业家庭 致困主要原因 备注 2填表说明1困难类别：请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。2政治面貌：请填写
2、“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。3身份证号：必须是 15 位或 18 位。4健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病 ”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。5身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。6劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。7住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。8住房面积：请填写“20 以下”“20 至 50”、“50 至
3、 70”或“70 以上”。9所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、 “宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统” 、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统” 、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。10户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。11单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“ 国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/ 合作”或“其他”。12企业状况：请填写“亏损企业”
4、、“改制企业”或“关闭破产企业”。13是否单亲：请填写“是”或“否”。14是否进入医保：请填写“是”或“否”。15家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗” 、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、 “大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”或“小学”。16是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。17是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。18致困主要原因：请详细阐述。19户口所在地行政区划：例如重庆市大足县20.“家庭月人均收入”=“家庭年度总收入”“家庭人口” 12 个月
